Оголена кістка
Ділянка кістки в роті, не вкрита яснами, яка не загоюється.
СТАН / ЩЕЛЕПИ, РОТ І ШИЯ
Остеонекроз щелепи.
Остеонекроз щелепи — ділянка кістки щелепи, яка відмерла й довго не загоюється; часто її видно в роті як оголену кістку. Він буває медикаментозним — після бісфосфонатів чи деносумабу — і променевим, після опромінення голови й шиї.
КОНЦЕПТУАЛЬНА ВІЗУАЛІЗАЦІЯ- Що це
- Ділянка кістки щелепи відмерла й не загоюється; часто її видно в роті.
- Чому
- Ліки, що впливають на кістку (бісфосфонати, деносумаб), або опромінення голови й шиї.
- Наскільки часто
- При остеопорозі — 0,001–0,01%; при високих дозах у лікуванні раку — 1–15%.
- Як лікують
- Спершу консервативно; якщо не допомагає чи ураження поширене — видаляють мертву кістку.
01 / ЩО ЦЕЩо таке
Що таке
остеонекроз щелепи.
Остеонекроз — це відмирання ділянки кістки. У щелепі він проявляється оголеною кісткою в роті або норицею — отвором на яснах чи шкірі, через який лікар може намацати кістку.
Медикаментозний остеонекроз пов’язаний із ліками, що впливають на кістку: бісфосфонатами (наприклад, золедроновою чи алендроновою кислотою), деносумабом, а також препаратами, що пригнічують ріст судин. За настановою MASCC/ISOO/ASCO, цей діагноз ставлять, коли кістка оголена або намацується через норицю довше 8 тижнів, а щелепу не опромінювали і в ній немає метастазів.
Променевий остеонекроз, або остеорадіонекроз, — ускладнення променевої терапії на ділянку голови й шиї: опромінена кістка гірше відновлюється.
Ризик залежить від того, навіщо й у якій дозі призначено ліки. При остеопорозі він дуже низький, і користь ліків для кісток зазвичай переважає ризики. Не припиняйте ліки самостійно — це вирішує лікар, який їх призначив.
Це загальна інформація. Що підійде саме вам, лікар скаже після огляду.
02 / ОЗНАКИЯк проявляється
Як проявляється
остеонекроз.
Якщо ви приймаєте чи приймали бісфосфонати або деносумаб, чи вам опромінювали голову й шию, ці зміни в роті варто показати і лікарю, і стоматологу.
Рана після видалення зуба
Лунка після видалення зуба чи рана після операції на щелепі довго не гоїться.
Хиткий зуб
Зуб почав хитатися без зрозумілої причини.
Біль, набряк, виразки
Біль чи набряк у роті або щелепі, виразки на слизовій.
Нориця
Отвір на яснах чи шкірі, з якого може виділятися гній.
Остеомієліт щелепи, нориці03 / ПРИЧИНИЧому
Чому
відмирає кістка.
Найвищий ризик — у людей, які лікуються від раку високими дозами ліків, що впливають на кістку. Що ще має значення:
Ліки при раку
Бісфосфонати чи деносумаб у високих дозах — при метастазах у кістки чи мієломі. В аналізі трьох досліджень 5723 пацієнтів із метастазами в кістки остеонекроз розвинувся в 1,3% на золедроновій кислоті і в 1,8% на деносумабі; різниця не була статистично значущою.
Ліки при остеопорозі
Ризик оцінюють у 0,001–0,01% — трохи вище, ніж у загальній популяції (менше 0,001%).
Видалення зуба
В аналізі 5723 пацієнтів у 61,8% тих, у кого розвинувся остеонекроз, повідомляли про видалення зуба. Ризик підвищують також операції на щелепах.
Опромінення
За метааналізом 6 досліджень, після сучасної променевої терапії раку рота (IMRT) остеорадіонекроз розвивався у 8% (певність даних дуже низька). Його пов’язували з опроміненням після операції, дозами понад 50 Гр і ураженням нижньої щелепи.
Злоякісні пухлини щелепІнші чинники
Глюкокортикоїди, цукровий діабет, погана гігієна рота, хронічне запалення, протез, що натирає.
04 / КОЛИ ЗВЕРТАТИСЯ
Коли звертатися?
Сам остеонекроз зазвичай не потребує невідкладної допомоги. Але інфекція з ураженої кістки може поширитися, і тоді допомога потрібна негайно.
103 негайно, якщо:
- важко дихати;
- важко говорити чи ковтати;
- сильний набряк у роті;
- швидко наростає набряк шиї;
- важко відкрити рот;
- набрякло чи болить око, раптово погіршився зір;
- дуже часте дихання;
- сплутана свідомість, нечітка мова;
- синюшна, бліда чи плямиста шкіра;
- дуже висока або дуже низька температура, тіло гаряче чи холодне на дотик, озноб;
- висип, що не блідне, якщо на нього натиснути;
- кровотеча з рота чи з рани, яку не вдається зупинити.
Не відкладайте візит до лікаря:
Негайно — хірургу, який оперував, а якщо не вдається — у приймальне відділення: після операції на щелепі наростає біль чи набряк. Того ж дня — до лікаря і стоматолога: ви приймаєте чи приймали бісфосфонати або деносумаб чи отримували опромінення голови й шиї, і з’явилися хиткий зуб, виразки, біль чи набряк у роті або щелепі; набряк і почервоніння наростають, тече гній або піднялася температура. Ліки самостійно не припиняйте. Планово: огляд стоматолога перед початком таких ліків чи опромінення, а далі — кожні 6 місяців.
05 / ДІАГНОСТИКАЯк визначають
Як визначають
стадію.
- Розмова про ліки
Які препарати, як довго і в якій дозі; чи було опромінення голови й шиї; коли видаляли зуби.
- Огляд
Оголена кістка чи нориця, стан ясен і зубів. Стадію має визначати лікар, який має досвід лікування остеонекрозу.
- Знімки
Конусно-променева КТ показує стан кістки з меншим опроміненням; за потреби — МРТ, сканування кісток чи ПЕТ, хоча часто достатньо звичайного рентгену.
- Виключити пухлину
Якщо людина лікується від раку, важливо переконатися, що в щелепі немає метастазу: медикаментозний остеонекроз діагностують лише тоді, коли його немає.
- Узгодження з лікарями
Стоматолог, хірург і лікар, який призначив ліки (онколог чи ендокринолог), разом вирішують, що робити з ліками й коли оперувати.
06 / ЛІКУВАННЯЯк лікують
Як лікують
остеонекроз.
Лікування залежить від стадії, розміру ураження, ліків і загального здоров’я. Настанова MASCC/ISOO/ASCO радить починати з консервативних заходів; хірургічне видалення мертвої кістки застосовують, коли ураження поширене і консервативне лікування не допомагає.
01
Консервативне лікування
Перший крок.
- Полоскання й антибіотики
- Консервативне лікування — полоскання з антибактеріальними засобами й антибіотики всередину. В аналізі 5723 пацієнтів із метастазами в кістки понад 95% хворих з остеонекрозом лікували консервативно; на момент аналізу остеонекроз загоївся в 36%.
- Гігієна й протези
- Погана гігієна рота й протез, що натирає, підвищують ризик остеонекрозу, тому за ними стежать особливо уважно.
- Перерва в ліках
- В огляді 33 досліджень припинення ліків, що пригнічують руйнування кістки, було пов’язане з кращими результатами лікування. Але чи робити перерву, вирішує лікар, який їх призначив: ці ліки захищають від переломів, а після відміни деносумабу кістка в більшості людей швидко втрачає щільність і в деяких виникають множинні переломи хребців.
02
Некректомія
Видалення мертвої кістки.
- Що роблять
- Хірург видаляє відмерлу кістку (секвестр) і закриває рану слизовою. В огляді 33 досліджень хірургічне лікування було пов’язане з кращими шансами на загоєння.
- Результати
- У метааналізі 9 досліджень після операції загоїлися 62,1% пацієнтів (144 з 232), після консервативного лікування — 28,8% (38 з 132). Але різниця не була статистично значущою, а якість доказів автори оцінюють як низьку.
- Від чого залежить
- За тим самим оглядом 33 досліджень, краще загоювалися ураження верхньої щелепи й ті, де мертва кістка вже відокремилася; гірше — пізні стадії і хворі на рак, особливо на мієлому.
- Резекція з відновленням
- При поширеному ураженні видаляють відрізок щелепи й відновлюють її вільним клаптем. За метааналізом 46 досліджень (1292 учасники), після такої реконструкції при остеорадіонекрозі нижньої щелепи клапоть повністю не прижився в 3,1%.
03
Остеорадіонекроз
Після опромінення голови й шиї.
- Хірургія
- Настанова ISOO-MASCC-ASCO 2024 року зараховує рекомендації щодо хірургічного лікування до тих, що мають сильну доказову базу.
- Пентоксифілін і токоферол
- Ліки, які призначає лікар. В огляді 7 досліджень (211 пацієнтів) 126 пацієнтів одужали або їхній стан значно покращився без інших втручань; у 15 хвороба прогресувала.
- Барокамера
- Ця ж настанова вважає гіпербаричну оксигенацію здебільшого невиправданою: доказів мало. У двох рандомізованих дослідженнях (65 пацієнтів) після видалення мертвої кістки загоїлися 70% тих, хто отримував кисень під тиском, і 51% без нього — різниця не досягла статистичної значущості.
04
Профілактика
- Перед ліками при раку
- Повний огляд стоматолога й лікування зубів до початку ліків; під час лікування уникають планових операцій на зубах і кістці щелепи.
- При остеопорозі
- Огляд стоматолога кожні 6 місяців. Скажіть стоматологу, що приймаєте ці ліки: при видаленні зуба чи імплантації є дуже невеликий ризик ураження щелепи.
- Перед опроміненням
- Здорові зуби зменшують потребу в терміновому лікуванні перед опроміненням. В огляді 22 досліджень видалення зубів перед променевою терапією могло бути пов’язане з вищим ризиком остеорадіонекрозу, але різниця не була статистично значущою, а певність доказів дуже низька. Які зуби лікувати чи видаляти перед опроміненням, вирішують стоматолог і онколог.
07 / У КЛІНІЦІ ВАЛІХНОВСЬКОГО
Як ми це
Як ми це
лікуємо.
Відновлення щелепи, коли через остеонекроз доводиться видаляти її відрізок, в Інституті хірургії доктора Валіхновського роблять у напрямі «Нове обличчя». Рішення про ліки — перерву чи заміну бісфосфонатів і деносумабу — ухвалює лікар, який їх призначив (онколог чи ендокринолог); клініка відповідає за хірургічну реконструкцію.
НАПРЯМ КЛІНІКИ
Нове обличчя
Форма, симетрія, міміка й функції обличчя після травм, поранень, опіків, видалення пухлин і вроджених змін.
Перейти до напряму
Що робимо при цьому стані
- КТ і 3D-планування — дзеркальне КТ-моделювання; за 3D-моделлю друкують хірургічні шаблони й індивідуальні імплантати.
- Клапоть малогомілкової кістки — фрагмент кістки гомілки з власними судинами відтворює нижню чи верхню щелепу.
- Індивідуальні імплантати — пластини й фрагменти щелепи з титану чи PEEK за 3D-моделлю пацієнта.
- Променевий клапоть передпліччя — тонкий клапоть, яким відновлюють слизову оболонку й дно порожнини рота.
Ростислав Валіхновський
Пластичний хірург, кандидат медичних наук, засновник Інституту хірургії доктора Валіхновського.
Як проходить лікування в нас
- Документи онлайнНадішліть КТ, перелік ліків із дозами й датами, виписки про опромінення — лікар попередньо оцінить ситуацію.
- КонсультаціяОгляд, оцінка знімків; узгодження з лікарем, який призначив ліки.
- ПланЧи досить консервативного лікування, чи потрібна операція і чи треба відновлювати щелепу.
- ЛікуванняОбсяг визначає план; якщо доводиться видаляти відрізок щелепи, її відновлюють за 3D-планом.
- ВідновленняДеякий час їжа лише м’яка або рідка, ретельна гігієна рота, регулярні огляди.
08 / ПИТАННЯ Й ВІДПОВІДІЧасті
Часті
запитання.
Короткі відповіді. Що підходить саме вам, лікар скаже на консультації.
Чи треба кидати бісфосфонати, щоб не було остеонекрозу?
Самостійно — ні. При остеопорозі ризик остеонекрозу дуже низький, а без ліків зростає ризик переломів. Чи потрібна перерва, вирішує лікар, який їх призначив.
Чи можна видаляти зуб, якщо я приймаю ці ліки?
Скажіть стоматологу про ліки заздалегідь: він може запропонувати інше лікування. Під час лікування раку високими дозами планових операцій на зубах і щелепі уникають; чи зупиняти ліки перед такою операцією, настанова вважає невизначеним.
Чи може остеонекроз загоїтися без операції?
Так, у частини людей. В аналізі 5723 пацієнтів із метастазами в кістки понад 95% лікували консервативно, і на момент аналізу остеонекроз загоївся в 36%.
Коли потрібна операція?
Коли ураження поширене і консервативне лікування не допомагає. За метааналізом, після операції результати дещо кращі, особливо на пізніх стадіях, але якість доказів низька.
Чим променевий остеонекроз відрізняється від медикаментозного?
Причиною: променевий виникає в кістці, яку опромінювали, медикаментозний — через ліки, що впливають на кістку. В обох випадках може знадобитися видалення мертвої кістки; при променевому також застосовують пентоксифілін і токоферол.
Чи допомагає барокамера?
Доказів мало. Настанова 2024 року вважає гіпербаричну оксигенацію при остеорадіонекрозі здебільшого невиправданою.
Як зменшити ризик?
Огляд стоматолога до початку ліків чи опромінення, ретельна гігієна рота й огляди кожні 6 місяців. Про будь-які проблеми із зубами чи яснами одразу кажіть лікарю і стоматологу.
Джерела
19 джерел · настанови, консенсуси, систематичні огляди й NHSПоказатиЗгорнути
- American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 UpdateJournal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2022doi:10.1016/j.joms.2022.02.008 ↗
- Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice GuidelineJournal of Clinical Oncology, 2019doi:10.1200/JCO.19.01186 ↗
- Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensusJournal of Bone and Mineral Research, 2015doi:10.1002/jbmr.2405 ↗
- Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastasesAnnals of Oncology, 2012doi:10.1093/annonc/mdr435 ↗
- Surgical vs conservative treatment of medication-related osteonecrosis of the jaw: A complex systematic review and meta-analysisOral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2021doi:10.1016/j.oooo.2021.09.009 ↗
- Prognostic indicators in medication-related osteonecrosis of the jaw: A systematic review and meta-analysisOsteoporosis International, 2025doi:10.1007/s00198-025-07464-7 ↗
- Italian position paper (SIPMO-SICMF) on medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)Oral Diseases, 2024doi:10.1111/odi.14887 ↗
- Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTSJournal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020doi:10.1210/clinem/dgaa756 ↗
- Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO GuidelineJournal of Clinical Oncology, 2024doi:10.1200/JCO.23.02750 ↗
- The incidence of osteoradionecrosis of the jaws in oral cavity cancer patients treated with intensity-modulated radiotherapy: a systematic review and meta-analysisOral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2024doi:10.1016/j.oooo.2024.04.008 ↗
- Effect of preradiation dental intervention on incidence of osteoradionecrosis in patients with head and neck cancer: A systematic review and meta-analysisJournal of the American Dental Association, 2022doi:10.1016/j.adaj.2022.06.003 ↗
- Management of osteoradionecrosis of the jaws with pentoxifylline-tocopherol: a systematic review of the literature and meta-analysisInternational Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2019doi:10.1016/j.ijom.2018.08.007 ↗
- Hyperbaric oxygen treatment of mandibular osteoradionecrosis: Combined data from the two randomized clinical trials DAHANCA-21 and NWHHT2009-1Radiotherapy and Oncology, 2022doi:10.1016/j.radonc.2021.11.021 ↗
- Prevalence of free flap failure in mandibular osteoradionecrosis reconstruction: a systematic review and meta-analysisScientific Reports, 2024doi:10.1038/s41598-024-61862-1 ↗
- Side effects of alendronic acidNHS, 2025nhs.uk/medicines/alendronic-acid/side-effects-of-alendronic-acid ↗
- Common questions about alendronic acidNHS, 2025nhs.uk/medicines/alendronic-acid/common-questions-about-alendronic-acid ↗
- Dental abscessNHS, 2026nhs.uk/conditions/dental-abscess ↗
- SepsisNHS, 2026nhs.uk/conditions/sepsis ↗
- Cuts and grazesNHS, 2026nhs.uk/conditions/cuts-and-grazes ↗
Цифри на сторінці — з цих джерел.
Кістка в роті
не загоюється?
Надішліть КТ і перелік ліків, які ви приймаєте. Лікар скаже, чи потрібна операція і як відновити щелепу.