UAENRU
Обговорити випадок
ОБЛИЧЧЯ / РЕКОНСТРУКЦІЯ

Реконструкція обличчя.

Відновлюємо форму, симетрію, міміку й функції обличчя після травм, поранень, опіків, видалення пухлин і вроджених змін.

Обговорити свій випадок Як ми підходимо до завдання ↓
Концептуальна візуалізація напряму «Нове обличчя»: обличчя із золотими лініями реконструкціїFIG. 02 / КОНЦЕПТУАЛЬНА ВІЗУАЛІЗАЦІЯ
ВАЖЛИВО

Травма щойно сталася?

Спершу — невідкладна допомога, потім не відкладайте консультацію хірурга: свіжі переломи простіше лікувати, поки кістки не зрослися.

103 або одразу до приймального відділення, якщо:

  • людина втрачала свідомість, була судома, незвична сонливість або порушилась мова;
  • двоїться в очах, погіршився зір, болить око чи рухи очей;
  • було блювання;
  • кровотеча з носа не зупиняється або в носі фіолетовий набряк;
  • з носа чи вуха тече прозора водяниста рідина;
  • велика рана або в рані скло чи уламки.

Опік обличчя

Телефонуйте 103. Охолоджуйте опік прохолодною проточною водою 20 хвилин, не мажте кремами чи олією. Захрип голос, кіптява в роті, обпалені волоски в носі чи важко дихати — лише 103: набряк дихальних шляхів може наростати.

Частина обличчя не рухається після рани

До хірурга того ж дня: перерізаний лицевий нерв найкраще зшивати якомога раніше.

01 / ЩО ЦЕ

Що таке
реконструкція обличчя.

Реконструкція обличчя — операції, які відновлюють кістки, м'які тканини й міміку обличчя.

Сучасна реконструкція обличчя — це поєднання мікрохірургії, цифрового моделювання та регенеративних технологій. Сьогодні філософія хірургів еволюціонувала від принципу «просто закрити рану» до відновлення «подібного подібним». Головне завдання — зберегти міміку, жування, ковтання, мову та максимально відновити риси обличчя після важких мінно-вибухових поранень, онкологічних операцій або аварій.

Привід звернутися — зміна форми чи функцій обличчя: око запало або двоїться, оніміла частина обличчя, рот не відкривається повністю, зуби змикаються не так, лишився дефект кістки чи тканин, рубець стягує повіку або губу.

Це загальний опис напряму. Конкретні показання, метод і очікуваний результат лікар визначає індивідуально після консультації та необхідних обстежень.

ВІЗУАЛІЗАЦІЯ

Від пошкодження
до відновлення.

Потягніть повзунок. Відкритий анатомічний шар означає пошкоджені тканини, золото — виконану реконструкцію.

Художній образ напряму, а не фото пацієнта.

Золота реконструкція обличчя у концептуальній візуалізації Відкриті м’язи та тканини обличчя у концептуальній анатомічній візуалізації ПОШКОДЖЕННЯРЕКОНСТРУКЦІЯ
FIG. 02.1 / КОНЦЕПТУАЛЬНА ВІЗУАЛІЗАЦІЯ, НЕ ФОТО ПАЦІЄНТА
02 / З ЧИМ ЗВЕРТАЮТЬСЯ

Що можна
відновити.

Шість ситуацій, з якими приходять найчастіше.

01

Переломи й деформації після травми

Вилиця, орбіта, щелепи, ніс, лобова пазуха: свіжі переломи й кістки, що зрослися неправильно.

Як лікують

Чи потрібна операція, вирішують за зміщенням уламків, симптомами й КТ: частину переломів лікують без операції або закритою репозицією. Коли операція потрібна, уламки зіставляють і фіксують титановими пластинами; стінку орбіти за показаннями відновлюють імплантатом. Якщо кістки зрослися зі зміщенням, їх розсікають і переставляють (остеотомія) або вирівнюють контур імплантатом чи трансплантатом.

Посттравматична деформація обличчя
02

Вогнепальні й мінно-вибухові поранення

Одночасно уражені кістки, шкіра, м'язи й нерви, у тканинах лишаються уламки.

Як лікують

Свіже поранення спершу лікують за правилами невідкладної допомоги: дихання, зупинка кровотечі, очищення ран. Реконструкцію планують за КТ, станом ран і загальним станом пацієнта, часто в кілька етапів. Чи видаляти уламки, хірург вирішує після КТ.

Хірургія вогнепальних пошкоджень
03

Дефект після видалення пухлини

Після видалення пухлини шкіри, щелепи чи м'яких тканин лишається втрата тканин.

Як лікують

Малі й середні дефекти закривають місцевими клаптями з обличчя й шиї — вони найближчі за кольором і текстурою. Великі, разом із кісткою, — мікрохірургічними клаптями. Реконструкцію часто роблять в одну операцію з видаленням пухлини, якщо краї розрізу чисті; інакше — після гістології.

Онкохірургія м’яких тканин
04

Рубці після ран і опіків

Рубці стягують повіки й губи, змінюють контур обличчя, заважають закривати очі чи відкривати рот.

Як лікують

Рубці висікають і закривають місцевими тканинами; для великих ділянок застосовують експандер. Келоїдні рубці після простого висічення можуть повернутися, тому їх лікують комбіновано: після висічення — ін'єкції в рубець або променева терапія за призначенням лікаря.

Реконструкція після опіків
05

Параліч лицевого нерва

Опускається кут рота, око не закривається повністю, обличчя втратило симетрію.

Як лікують

Після закритої травми функція нерва часто відновлюється сама. Перерізаний нерв найкраще зшивати в перші дні; операції на нерві можливі приблизно протягом року. При тривалому паралічі рух можуть частково повернути пересадкою м'яза, а статичні операції покращують симетрію в спокої.

Параліч лицевого нерва
06

Вроджені зміни обличчя

Розщілини, недорозвинення половини обличчя, вушної раковини чи щелепи.

Як лікують

У дітей лікування планують з урахуванням росту й розвитку мовлення, прикусу й зору — це окремий напрям.

Хірургія вроджених вад
03 / ЗА ЗОНАМИ

Що відновлюють
і чим.

Матеріал хірург обирає для кожного дефекту окремо й пояснює ризики кожного варіанта.

ЗонаЩо відновлюютьЧим
Орбіта й повікистінки орбіти, положення ока й повікіндивідуалізований імплантат орбіти, хрящовий трансплантат
Вилиця й середня зонавилицевий комплекс, верхня щелепатитанові пластини, остеотомія
Нижня щелепа й суглобтіло й кут щелепи, суглоб, прикуспластини, клапоть малогомілкової кістки, імплантат суглоба
Нісспинка, перегородка, каркасхрящ ребра чи вуха — Новий ніс
Лоб і склепіння черепакісткові дефекти, контур лобавласна кістка, імплантат
Шкіра й м'які тканинирубці й дефекти після ран, пухлин і опіківмісцеві клапті, експандер, вільні клапті, ліпофілінг
04 / МЕТОДИ

Як відновлюють
обличчя.

Алгоритм залежить від розміру, локалізації дефекту та залучення глибоких структур.

01

Віртуальне планування (VSP) та 3D-друк

Це фундамент сучасної щелепно-лицевої реконструкції, який зменшує похибки під час операції.

Дзеркальне КТ-моделювання
За допомогою комп'ютерної томографії неушкоджену половину обличчя пацієнта «віддзеркалюють» у спеціальній програмі, створюючи точну тривимірну модель для відновлення зруйнованого боку.
Індивідуальні імплантати (PSI)
З медичного титану або біополімеру PEEK за 3D-моделлю друкують чи фрезерують індивідуальні пластини, орбітальні сітки або фрагменти щелепи, які точно повторюють анатомію пацієнта.
Хірургічні шаблони
На принтері друкують пластикові напрямні (гайди). Під час операції хірург прикладає їх до кістки, щоб виконати розпили під заданим кутом.
02

Вільні мікрохірургічні клапті

Великі дефекти кісток і м'яких тканин заміщують тканинами з інших частин тіла, зшиваючи судини під мікроскопом.

Клапоть малогомілкової кістки (Fibula flap)
Фрагмент кістки гомілки разом із судинами та шкірою використовують для відтворення нижньої чи верхньої щелепи. Кістку розпилюють за 3D-шаблонами, згинають у формі щелепи, фіксують титаном, а судини зшивають із шийними артеріями та венами. Згодом у таку кістку можна вживити дентальні імплантати, щоб відновити жування.
Променевий клапоть передпліччя (Radial forearm flap)
Тонкий і гнучкий шкірний клапоть, яким відновлюють язик, губи, щоки, слизову оболонку та дно порожнини рота.
Антеролатеральний клапоть стегна (ALT) і надтонкий ALT
Застосовується для закриття великих і глибоких дефектів м'яких тканин. У надтонкому варіанті хірург видаляє більшу частину підшкірного жиру, залишаючи шкіру з тонким шаром жиру та судинами, — це зменшує об'ємність клаптя й ефект «маски» на обличчі.
03

Місцеві клапті й експандер

Невеликі й середні дефекти краще закривати тканинами обличчя та шиї: вони найближчі за кольором і текстурою.

Перфорантні клапті обличчя (FAP — Facial Artery Perforator flap)
Хірург ультразвуковою допплерографією знаходить дрібні судини (перфоранти), що йдуть від лицевої артерії, і переміщує клапоть шкіри на цій тонкій судинній ніжці. Це дозволяє закривати рани без грубого натягу та спотворення ліній рота чи очей.
Клапті суміжних зон
Носогубні, шийно-лицеві та лобові клапті. Завдяки багатому кровопостачанню обличчя ці клапті добре приживаються. Лобовий клапоть для носа — на сторінці «Новий ніс».
Тканинна дермотензія (експандер)
У здорову зону поруч із дефектом — на щоці, шиї, лобі чи волосистій частині голови — вживлюють силіконовий балон і протягом 1–3 місяців поступово наповнюють фізрозчином. Під час другої операції експандер виймають, а надлишок здорової, близької за кольором шкіри переміщують на дефект обличчя.
04

Відновлення міміки

Якщо пошкоджено лицевий нерв або мімічні м'язи, обличчя втрачає симетрію та рухливість. Сучасна хірургія може частково повернути посмішку завдяки динамічній реіннервації.

Крос-фаціальна пластика нерва (Cross-facial nerve grafting)
Нервовий трансплантат — найчастіше литковий (суральний) нерв із гомілки — з'єднує гілку здорового лицевого нерва з протилежного боку з ураженим боком і передає мімічні імпульси.
Трансплантація стрункого м'яза (Gracilis muscle transfer)
Частину тонкого м'яза з внутрішньої сторони стегна пересаджують на обличчя. Його судини зшивають із місцевими судинами, а нерв підключають до нерва жувального м'яза або до крос-фаціального нервового трансплантата. Коли пацієнт стискає зуби або намагається посміхнутися, пересаджений м'яз скорочується, піднімаючи куточок рота.
05

Регенеративна хірургія та ліпофілінг

Власний жир використовують для доведення контурів після великих реконструкцій і як допоміжний метод при рубцях.

Ліпофілінг: мікрожир і наножир (Microfat & Nanofat grafting)
Власний жир пацієнта очищують і вводять тонкими канюлями в зони асиметрії. Наножир майже не містить живих жирових клітин, зате містить стромально-васкулярну фракцію зі стовбуровими клітинами. Введений поверхнево під шкіру, він може покращувати текстуру, колір і м'якість рубців, зокрема після опіків і радіотерапії; найкраще це підтверджено на коротких термінах.
06

Алотрансплантація обличчя

Крайній варіант для найважчих випадків, коли звичайна реконструкція не може повернути функції й вигляд обличчя.

Пересадка обличчя від донора
Пацієнту трансплантують комплекс тканин обличчя (шкіру, підшкірний жир, м'язи, нерви, іноді кістки) від посмертного донора. Це потребує пожиттєвої імуносупресії з серйозними ризиками: відторгнення, інфекції, пухлини. У світі таких операцій виконано лише кілька десятків.
05 / ЯК ЦЕ ПРАЦЮЄ

Що відбувається
під час реконструкції.

Золотим позначено тканину або модель, якою відновлюють дефект.

01

Дзеркальне планування

Віртуальне планування: здорова половина обличчя віддзеркалюється на пошкоджену здоровий бік дзеркальна копія план контуру й кісток дефект після травми чи пухлини

За КТ здорову половину обличчя віддзеркалюють на пошкоджену. Так отримують план контуру й кісток, за яким друкують шаблони та індивідуальні імплантати.

02

Щелепа з малогомілкової кістки

Фрагмент малогомілкової кістки розпилюють на сегменти і формують з них нижню щелепу судини клаптя 1 · кістка гомілки збережені частини щелепи судини — до шиї 2 · нова щелепа

Фрагмент кістки гомілки з власними судинами розпилюють на сегменти за 3D-шаблоном, складають у форму щелепи й фіксують титаном. Судини клаптя зшивають із судинами шиї — кістка живе на новому місці.

03

Відновлення посмішки

Динамічна реанімація: нервовий трансплантат зі здорового боку і пересаджений м'яз на ураженому здоровий лицевий нерв м'яз зі стегна тягне кут рота нервовий трансплантат з гомілки

Нервовий трансплантат з гомілки проводять від гілки здорового лицевого нерва на уражений бік. Пересаджений м'яз зі стегна прикріплюють до кута рота: коли він скорочується, кут рота піднімається.

Схеми спрощені й не в масштабі.

06 / КОЛИ ОПЕРУВАТИ

Коли робити
операцію.

  1. Свіжий перелом

    Кістки простіше зіставити, поки вони не зрослися; іноді операцію відкладають на кілька днів, поки спаде набряк.

  2. Поранення

    Терміни — за станом ран і пацієнта; реконструкція часто етапна.

  3. Рубці

    Планово — після дозрівання, коли рубці стануть блідішими й м'якшими. Раніше — якщо рубець не дає закрити око чи відкрити рот.

  4. Лицевий нерв і пухлини

    Перерізаний нерв зшивають у перші дні. Після видалення пухлини реконструкцію часто роблять в одну операцію, якщо пухлину видалено повністю.

07 / ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ

Як проходить
відновлення.

Терміни залежать від обсягу операції.

Перші тижні

Набряк і синці найбільші в перші дні, основний набряк минає за кілька тижнів. Після операцій на орбіті двоїння через набряк зазвичай поступово зменшується.

До року-двох

Рубці дозрівають і світлішають до року-двох.

Після операцій на щелепах

Деякий час їжа лише м'яка або рідка. Після операцій на орбіті, вилиці чи верхній щелепі не сякайтеся, доки не дозволить хірург. Не куріть: це погіршує загоєння.

Коли телефонувати 103

Важко дихати чи ковтати, швидко наростає набряк у роті чи на шиї; кровотеча не зупиняється; після операції на орбіті наростає біль в оці, око випинається чи погіршився зір. Температура 38 °C і вище чи гній — того ж дня до хірурга.

08 / РЕАБІЛІТАЦІЯ

Реабілітація
обличчя.

Що повертає рух і функцію.

01

Параліч лицевого нерва

Вправи для обличчя
Докладніше

В огляді 7 рандомізованих досліджень при периферичному паралічі лицевого нерва фізична терапія могла вдвічі зменшувати частку пацієнтів без відновлення (відносний ризик 0,51; 4 дослідження, 418 учасників) і могла покращувати оцінку за шкалою Sunnybrook, але якість доказів низька. Оновлений систематичний огляд щодо паралічу Белла посилює висновки про користь вправ на ранньому етапі й додає дані про їхню цінність у хронічних випадках.

Синкінезія
Докладніше

Синкінезія — мимовільні співдружні рухи, коли нерв після паралічу відновлюється неправильно, наприклад око примружується під час усмішки. Міжнародна група фахівців рекомендує починати з тренувань із біологічним зворотним зв'язком, далі — ботулотоксин; операцію лишають для окремих випадків. Ботулотоксин покращував оцінки за опитувальником синкінезії, але єдиних рекомендацій щодо доз немає.

Параліч після операції
Докладніше

Після операцій (найчастіше на привушній залозі) фізична терапія, імовірно, корисна й не шкодить, хоча через різнорідність досліджень остаточних висновків немає (огляд 15 досліджень, 313 пацієнтів).

02

Відкривання рота, мова й жування

Тризм
Докладніше

Тризм — обмежене відкривання рота. Після лікування раку голови й шиї вправи разом із пристроєм для розробки щелепи збільшували відкривання рота; запобігти тризму профілактичними вправами не вдалося (13 рандомізованих досліджень, 733 пацієнти).

Мова й жування
Докладніше

Після реконструкції нижньої щелепи кістковим клаптем мова відновлювалася найкраще, а жування — найгірше (257 пацієнтів, спостереження в середньому понад 3 роки).

09 / ВАРТІСТЬ

Скільки
коштує.

Вартість операції хірург називає після огляду й КТ. Вона залежить від:

  • зони й обсягу операції;
  • матеріалу: власні тканини, стандартний чи індивідуальний імплантат;
  • кількості етапів;
  • тривалості наркозу й днів у стаціонарі.
10 / ШЛЯХ ПАЦІЄНТА

Від першого
звернення.

  1. Розмова та матеріали

    Ви описуєте запит і, якщо вони є, надаєте результати попередніх обстежень та лікування.

  2. Консультація й оцінка

    Лікар з’ясовує клінічну ситуацію, функціональні потреби та можливі обмеження.

  3. Персональний план

    Команда обговорює доцільні наступні кроки, послідовність етапів і питання відновлення.

  4. Живете не в Києві чи за кордоном?

    Пацієнти приїжджають з усієї України й з-за кордону. Надішліть знімки КТ, виписки й фото для попередньої оцінки.

11 / ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ

Що варто
обговорити?

01

Що сталося й коли?

02

Що порушено: жування, око, міміка, мова?

03

Які операції вже були?

04

Чи є КТ, виписки й фото обличчя до травми?

05

Які хронічні хвороби й ліки?

06

Що найважливіше повернути?

12 / ПИТАННЯ Й ВІДПОВІДІ

Часті
запитання.

Короткі відповіді. Що підходить саме вам, лікар скаже на консультації.

Чи залишаться шрами?

Слід від розрізу лишається завжди. Доступи до кісток, де можливо, роблять у прихованих місцях: з боку рота, по внутрішній поверхні повіки, за лінією росту волосся. Більшість рубців з часом світлішає; келоїдні потребують окремого лікування.

Коли краще робити реконструкцію після травми?

Свіжі переломи простіше зіставити, поки кістки не зрослися неправильно, тому з консультацією не варто зволікати. Якщо кістки вже зрослися зі зміщенням, їх виправляють планово.

Коли можна оперувати рубці?

Планово — зазвичай після дозрівання рубців. Поки рубець дозріває, його лікують без операції: силікон, тиск, масаж за призначенням лікаря. Раніше оперують, якщо рубець не дає закрити око чи відкрити рот.

Чи обов’язково видаляти уламки з обличчя?

Не завжди. Уламки з дерева, рослин чи пластику зазвичай видаляють: вони спричиняють інфекцію. Металеві чи скляні без симптомів поруч із важливими структурами інколи залишають і спостерігають. Рішення — після огляду й КТ.

Чи можна повернути посмішку при паралічі лицевого нерва?

Часто частково так. Свіжий розрив нерва зшивають у перші дні; при тривалому паралічі рух можуть повернути пересадкою м’яза зі стегна, а статичні операції покращують симетрію в спокої. Метод добирають індивідуально.

Чи можна поставити зубні імплантати після реконструкції щелепи?

Так, у кістку, пересаджену з гомілки, можна вживити дентальні імплантати, щоб відновити жування. Терміни визначають після того, як кістка приживе.

Які обстеження потрібні перед операцією?

Основне — КТ лицевого черепа; при травмах орбіти обов’язковий огляд офтальмолога. Перед загальним наркозом — аналізи й огляд анестезіолога.

13 / ДЖЕРЕЛА

Джерела

15 джерел · NHS, AO Foundation і рецензовані оглядиПоказатиЗгорнути
  1. Head injury and concussionNHS (Велика Британія)nhs.uk/conditions/head-injury-and-concussion ↗
  2. Burns and scaldsNHS (Велика Британія)nhs.uk/conditions/burns-and-scalds ↗
  3. Accuracy of virtual planned surgery versus conventional free-hand surgery for reconstruction of the mandible with osteocutaneous free flapsInternational Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2020doi:10.1016/j.ijom.2020.02.018 ↗
  4. The Facial Artery Perforator Flap for Reconstruction of Facial Defects: Surgical Pearls and Clinical SeriesJournal of Craniofacial Surgery, 2024doi:10.1097/SCS.0000000000010025 ↗
  5. Donor nerve selection in free gracilis muscle transfer for facial reanimation. A systematic review and meta-analysis of clinical outcomesJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2023doi:10.1016/j.bjps.2023.04.014 ↗
  6. Effects of Nanofat in Plastic and Reconstructive Surgery: A Systematic ReviewPlastic and Reconstructive Surgery, 2024doi:10.1097/PRS.0000000000010905 ↗
  7. Outcomes in facial transplantation - a systematic reviewBritish Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2024doi:10.1016/j.bjoms.2024.02.008 ↗
  8. Orbital floor fracture: open reduction with or without internal fixationAO Surgery Reference, AO Foundationsurgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma/midface/orbit-floor/open-reduction-with-or-without-internal-fixation ↗
  9. Physical therapy for peripheral facial palsy: A systematic review and meta-analysisAuris Nasus Larynx, 2024doi:10.1016/j.anl.2023.04.007 ↗
  10. Physical therapy for facial nerve paralysis (Bell's palsy): An updated and extended systematic review of the evidence for facial exercise therapyClinical Rehabilitation, 2022doi:10.1177/02692155221110727 ↗
  11. Pathogenesis, diagnosis and therapy of facial synkinesis: A systematic review and clinical practice recommendations by the international head and neck scientific groupFrontiers in Neurology, 2022doi:10.3389/fneur.2022.1019554 ↗
  12. Botulinum toxin A treatment in facial palsy synkinesis: a systematic review and meta-analysisEuropean Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2023doi:10.1007/s00405-022-07796-8 ↗
  13. Physical Therapy for Iatrogenic Facial Paralysis: A Systematic ReviewJAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 2020doi:10.1001/jamaoto.2020.3049 ↗
  14. Exercise therapy for cancer treatment-induced trismus in patients with head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trialsRadiotherapy and Oncology, 2020doi:10.1016/j.radonc.2020.08.024 ↗
  15. Long-term functional outcomes of vascularized fibular and iliac flap for mandibular reconstruction: A systematic review and meta-analysisJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2021doi:10.1016/j.bjps.2020.10.094 ↗

Невідкладні ознаки й перша допомога — за NHS. Решта — рецензовані огляди про методи, описані на сторінці.

VALIKHNOVSKI SURGERY PARTNERS

Ваш випадок
заслуговує на увагу.

Почніть із консультації. Команда допоможе визначити, які питання та матеріали потрібні для оцінки.

Зателефонувати Надіслати звернення
15 / ПОВ’ЯЗАНІ НАПРЯМИ
ОБЛИЧЧЯ / НІСНовий ніс ТРАВМА / ПОРАНЕННЯХірургія вогнепальних пошкоджень ШКІРА / М’ЯКІ ТКАНИНИРеконструкція після опіків ОНКОХІРУРГІЯОнкохірургія м’яких тканин