Множинні поранення
Після мінно-вибухової травми уражено кілька ділянок: обличчя, кінцівки, тулуб.
Як лікують
Складають єдиний план: що загрожує функції — першим, далі закриття ран, кістки, рубці. Окремі зони ведуть профільні напрями.
ТІЛО / КОМПЛЕКСНИЙ ПІДХІД
Комплексна реконструкція тіла.
Коли уражено кілька ділянок тіла одразу — після множинних поранень, великих опіків чи некрозів, — плануємо відновлення як одну послідовність етапів.
FIG. 12 / КОНЦЕПТУАЛЬНА ВІЗУАЛІЗАЦІЯ01 / ЩО ЦЕЩо таке
Що таке
комплексна реконструкція.
Комплексна реконструкція тіла — план відновлення, коли уражено кілька ділянок одразу і їх лікують у правильній послідовності.
Реконструкція всього тіла — це не одна операція, а багатоетапне лікування, яке поєднує реконструктивну мікрохірургію, лікування опіків, травматологію та індивідуальне планування за даними КТ. Її застосовують при важких ураженнях кількох ділянок: після мінно-вибухових травм, великих опіків (зазвичай понад 30% поверхні тіла), онкологічних операцій або некротизуючого фасціїту.
Звертаються після виписки з госпіталю чи опікового центру, коли ран, рубців і порушених функцій багато і незрозуміло, з чого почати.
Це загальний опис напряму. Конкретні показання, метод і очікуваний результат лікар визначає індивідуально після консультації та необхідних обстежень.
02 / З ЧИМ ЗВЕРТАЮТЬСЯКоли потрібен
Коли потрібен
спільний план.
Шість ситуацій, з якими приходять найчастіше.
Хірургія вогнепальних пошкоджень
Великі опіки
Опіки на більшій частині тіла, мало здорової шкіри для пересадки.
Як лікують
Рани закривають сітчастими й Meek-трансплантатами, культивованими клітинами, дермальними матрицями; потім — етапна реконструкція рубців.
Після некротизуючого фасціїту
Після важкої інфекції видалено великі ділянки шкіри й тканин.
Як лікують
Коли інфекцію зупинено, рани закривають вакуумом, трансплантатами й клаптями, а потім відновлюють контури.
Лімфедема після травми
Кінцівка набрякає, бо пошкоджено лімфатичні шляхи.
Як лікують
Спершу компресія й лімфодренаж; при показаннях — лімфовенозні анастомози: дрібні лімфатичні судини з'єднують із венами під мікроскопом.
Деформації контурів
Втягнуті рубці, нестача об'єму, рубцеві тяжі на тулубі й кінцівках.
Як лікують
Рубці висікають і пластикують місцевими тканинами; втягнуті ділянки заповнюють власним жиром.
Ампутації
Кінцівку втрачено, попереду протезування.
Як лікують
Куксу готують до протеза: перенесення нервів (TMR) для зменшення фантомного болю, за показаннями — остеоінтеграція. Докладно — у напрямі «Біонічні протези».
03 / МЕТОДИЗ чого складається
З чого складається
реконструкція.
Методи, які застосовують у сучасній реконструктивній хірургії.
01
Етапна тактика Damage Control та NPWT-системи
У випадку критичних політравм або масштабних опіків пацієнт може не витримати багатогодинну реконструкцію одразу.
- Damage Control Surgery
- На першому етапі хірурги виконують лише життєзберігаючі втручання — зупинку кровотеч, стабілізацію переломів апаратами зовнішньої фіксації та видалення відмерлих тканин.
- Вакуумне закриття (NPWT)
- Великі ранові поверхні покривають вакуумними системами, щоб відводити ранові виділення, стимулювати ріст грануляцій і підготувати рани до закриття.
02
Закриття великих ран при дефіциті шкіри
Коли здорової шкіри для пересадки майже не залишилося, використовують спеціальні методи.
- Meek-мікродермопластика
- Тонкий шкірний трансплантат розрізають спеціальним апаратом на дрібні квадрати (близько 3 мм) і розтягують на спеціальній гофрованій тканині у співвідношенні до 1:9. Це дозволяє закрити велику рану мінімальною кількістю донорської шкіри.
- Культивовані кератиноцити (CEA)
- У пацієнта беруть крихітний біоптат здорової шкіри та в лабораторії вирощують пласти власних клітин епідермісу, якими згодом закривають рани.
- Штучна дерма
- Дермальні матриці (наприклад, Integra) виконують роль штучного шару дерми. Вони проростають судинами пацієнта, після чого зверху накладають тонкий шкірний трансплантат.
03
Мікрохірургія
Для відновлення втрачених об'ємів м'яких тканин, м'язів та кісток у різних анатомічних зонах.
- Вільні клапті
- Тканини з однієї ділянки тіла пересаджують в іншу, зшиваючи судини клаптя з місцевими артеріями та венами під мікроскопом. Кілька клаптів інколи пересаджують за одну операцію кількома бригадами.
- Лімфовенозні анастомози
- При масштабних травмах кінцівок можуть руйнуватися лімфатичні шляхи, що призводить до хронічних набряків (лімфедеми). Хірурги зшивають лімфатичні судини діаметром близько 0,3–0,8 мм з дрібними венами, покращуючи відтік лімфи з кінцівки.
04
Кістковий каркас
- Індивідуальні імплантати (PSI)
- За даними КТ для пацієнта виготовляють індивідуальні титанові імплантати грудини, ребер, кісток таза, фрагментів черепа та довгих кісток.
- Метод індукованої мембрани (Masquelet)
- Дозволяє відновлювати великі дефекти довгих кісток. Спершу в дефект ставлять тимчасовий цементний спейсер, навколо якого за кілька тижнів формується власна мембрана; потім спейсер видаляють, а порожнину в мембрані заповнюють власною кістковою тканиною.
05
Контурна реконструкція
Після того як рани закриті, а кістки зрослися, часто лишаються деформації контурів, рубцеві стягнення й хронічний біль.
- Ліпотрансфер
- Пересадка власного жиру в рубцеві зони тулуба й кінцівок. Жир може пом'якшувати рубці й відновлювати об'єм підшкірної клітковини.
- Якщо кінцівки втрачено
- Остеоінтеграція й перенесення нервів (TMR, RPNI) — у напрямі «Біонічні протези кінцівок».
04 / БЕЗПЕКА КЛАПТЯЯк стежать
Як стежать
за клаптем.
Пересаджений клапоть живиться через судини, зшиті під мікроскопом. Перші дві доби вирішальні: проблему з кровотоком важливо помітити якнайраніше.
01
Як часто і коли
- Що кажуть цифри
- У систематичному огляді 109 досліджень (44 031 клапоть) через порушення кровотоку повторно оперували 5,8% клаптів: 3,7% вдалося врятувати, 2,1% було втрачено. Серед втрачених клаптів, де вказано причину, найчастіше вона була у венах (59,5%), рідше в артеріях (27,9%).
- Час вирішує
- Якщо ревізію робили в першу добу, рятували 93,8% клаптів, на другу — 83,3%, на третю — 12,1%, пізніше — жодного. Тому найпильніше стежать перші 48 годин.
02
Методи контролю
- Огляд
- Колір і температура клаптя лишаються основою контролю. Прилади лише доповнюють огляд, бо й вони можуть давати хибні сигнали.
- Імплантований допплер
- Датчик на судині клаптя постійно передає сигнал кровотоку. За метааналізом 22 досліджень, чутливість — 81%, специфічність — 97%.
- Тканинна оксиметрія (NIRS)
- Світловий датчик на шкірі клаптя вимірює насичення тканин киснем. Порушення кровотоку він виявляв у середньому на 82 хвилини раніше за клінічні ознаки; врятувати вдавалося 89% таких клаптів проти 50% при самому лише огляді (10 досліджень, даних поки мало).
- ICG-ангіографія
- Під час операції в судини вводять флуоресцентний барвник, і камера показує, яка частина клаптя добре кровопостачається. У реконструкції голови й шиї це зменшувало повну втрату клаптя, у реконструкції грудей — некроз шкіри й жиру та повторні операції (але не втрату клаптя); для кінцівок даних мало, і там ефекту не показали; загальна якість доказів низька.
03
Порятунок клаптя
- Медичні п'явки
- Коли кров надходить у клапоть, але погано відтікає, п'явки тимчасово забирають її надлишок. За оглядом 41 дослідження, успіх — 65–85%; але приблизно половині пацієнтів знадобилось переливання крові, і потрібна профілактика антибіотиками.
05 / ЯК ЦЕ ПРАЦЮЄЯк закривають
Як закривають
великі рани.
Золотим позначено тканину, якою відновлюють дефект.
01
Meek-мікротрансплантати
Тонкий шматок здорової шкіри розрізають на сотні дрібних квадратиків і рівномірно розкладають по рані з проміжками. Шкіра розростається від кожного квадратика й закриває проміжки.
02
Лімфовенозний анастомоз
Лімфа, яка застоюється через пошкоджені шляхи, отримує обхідний шлях у вену. Шов накладають під потужним мікроскопом: судини тонші за міліметр.
03
Порядок етапів
Спершу — те, що рятує життя й кінцівку, потім закриття ран, далі кістки, нерви й функція, і лише наприкінці — контури тіла й рубці.
Схеми спрощені й не в масштабі.
06 / ЕТАПИЯк складається
Як складається
план.
- Огляд усіх зон
Хірург оцінює кожну ділянку, загальний стан і харчування; збирає КТ і виписки.
- Пріоритети
Першим — те, що загрожує функції: відкриті рани, контрактури, які заважають рухатися чи дихати.
- Етапи з інтервалами
Між великими операціями зазвичай минають тижні або місяці.
- Перегляд плану
Після кожного етапу план уточнюють разом із пацієнтом і реабілітологом.
07 / ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙЯк проходить
Як проходить
відновлення.
Терміни залежать від обсягу; план складають індивідуально.
Стаціонар
Після великих етапів — спостереження в стаціонарі, перев'язки.
Реабілітація
Лікувальна фізкультура між етапами — частина лікування, а не доповнення.
Компресія
Компресійний одяг на рубці — місяцями, при лімфедемі — часто тривало або постійно.
Харчування й сили
Великі рани потребують білка й енергії; загоєння залежить від загального стану.
Скільки
коштує.
Вартість залежить від кількості зон і етапів; хірург називає її після огляду й складання плану.
Для військових і ветеранів
Операції для військовослужбовців ЗСУ клініка проводить за фінансування благодійних фондів.
09 / ШЛЯХ ПАЦІЄНТАВід першого
Від першого
звернення.
- Розмова та матеріали
Ви описуєте запит і, якщо вони є, надаєте результати попередніх обстежень та лікування.
- Консультація й оцінка
Лікар з’ясовує клінічну ситуацію, функціональні потреби та можливі обмеження.
- Персональний план
Команда обговорює доцільні наступні кроки, послідовність етапів і питання відновлення.
- Живете не в Києві чи за кордоном?
Пацієнти приїжджають з усієї України й з-за кордону. Надішліть знімки, виписки й фото для попередньої оцінки.
Що варто
обговорити?
Які ділянки уражено і що заважає найбільше?
Які операції вже були і де?
Чи є відкриті рани зараз?
Чи є виписки, КТ, фото?
Які ліки приймаєте, як із вагою й харчуванням?
Що для вас найважливіше повернути першим?
11 / ПИТАННЯ Й ВІДПОВІДІЧасті
Часті
запитання.
Короткі відповіді. Що підходить саме вам, лікар скаже на консультації.
З чого починають, якщо уражено багато ділянок?
З того, що загрожує функції: відкриті рани, контрактури, що заважають рухатися чи дихати. Вигляд і контури — на пізніших етапах.
Скільки триває комплексна реконструкція?
Зазвичай місяці або роки: між великими операціями потрібні перерви на загоєння й реабілітацію.
Чи можна закрити великі опікові рани, якщо здорової шкіри мало?
Так: шкіру розтягують сіткою чи методом Meek, використовують дермальні матриці й вирощені в лабораторії клітини пацієнта.
Чи лікується набряк кінцівки після травми?
Спершу — компресія й лімфодренаж. Якщо не допомагає, іноді роблять мікрохірургічні операції на лімфатичних судинах.
Чи лікуєте військових?
Так. Операції для військовослужбовців ЗСУ клініка проводить за фінансування благодійних фондів; деталі пояснить адміністратор.
Джерела
15 джерел · огляди й дослідженняПоказатиЗгорнути
- Damage control in orthopaedical and traumatologyColombia Médica, 2021doi:10.25100/cm.v52i2.4802 ↗
- Outcome comparison of the most commonly employed wound coverage techniques in patients with massive burns ≥50% TBSA - A systematic review and meta-analysisBurns, 2024doi:10.1016/j.burns.2024.07.014 ↗
- Systematic review and meta-analysis of the use of micrografting technology in humansJournal of International Medical Research, 2025doi:10.1177/03000605251337859 ↗
- Application and Management of Cultured Epidermal Autografts on Posterior Burns-A 5-Year, Multicenter, Retrospective Review of OutcomesJournal of Burn Care & Research, 2023doi:10.1093/jbcr/irac068 ↗
- Use of Integra® Dermal Regeneration Template Bilayer in Burn Reconstruction: Narrative Review, Expert Opinion, Tips and TricksEuropean Burn Journal, 2025doi:10.3390/ebj6030045 ↗
- Lymphaticovenous Anastomosis for Lower Extremity Lymphedema: A Systematic ReviewIndian Journal of Plastic Surgery, 2020doi:10.1055/s-0040-1709372 ↗
- Effectiveness of fat grafting in scar reduction: A systematic review and meta-analysisJournal of Cosmetic Dermatology, 2022doi:10.1111/jocd.15067 ↗
- Targeted Muscle Reinnervation Treats Neuroma and Phantom Pain in Major Limb Amputees: A Randomized Clinical TrialAnnals of Surgery, 2019doi:10.1097/SLA.0000000000003088 ↗
- Free Flap Monitoring, Salvage, and Failure Timing: A Systematic ReviewJournal of Reconstructive Microsurgery, 2021doi:10.1055/s-0040-1722182 ↗
- Current evidence for postoperative monitoring of microvascular free flaps: a systematic reviewAnnals of Plastic Surgery, 2015doi:10.1097/SAP.0b013e3181f8cb32 ↗
- Adjunctive technologies in postoperative free-flap monitoring: a systematic reviewJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2023doi:10.1016/j.bjps.2023.09.015 ↗
- Implantable arterial doppler efficacy in free flap reconstruction: A systematic review and meta-analysisHead & Neck, 2023doi:10.1002/hed.27500 ↗
- Outcomes of free flap reconstructions with near-infrared spectroscopy (NIRS) monitoring: A systematic reviewMicrosurgery, 2020doi:10.1002/micr.30526 ↗
- Clinical and Cost-Effectiveness of Intraoperative Flap Perfusion Assessment With Indocyanine Green Fluorescence Angiography in Breast and Head and Neck Reconstructions: A Systematic Review and Meta-AnalysisMicrosurgery, 2024doi:10.1002/micr.31250 ↗
- Leech therapy in flap salvage: Systematic review and practical recommendationsAnnales de Chirurgie Plastique Esthétique, 2017doi:10.1016/j.anplas.2016.06.004 ↗
Рецензовані огляди й дослідження про методи, описані на сторінці.
Ваш випадок
заслуговує на увагу.
Почніть із консультації. Команда допоможе визначити, які питання та матеріали потрібні для оцінки.