Ущільнення, що росте
Вузол під шкірою чи в м'язі збільшується, болить або лежить глибоко.
Як лікують
Спершу МРТ, потім біопсія товстою голкою з гістологією. Лише після діагнозу планують операцію.
ОНКОЛОГІЯ / РЕКОНСТРУКЦІЯ
Онкохірургія м'яких тканин.
Видаляємо саркоми й інші пухлини м'яких тканин, прагнучи зберегти кінцівку та її функцію, і за потреби в ту саму операцію відновлюємо тканини, судини й нерви.
FIG. 11 / КОНЦЕПТУАЛЬНА ВІЗУАЛІЗАЦІЯ
ВАЖЛИВО
Помітили ущільнення під шкірою?
Більшість ущільнень у м'яких тканинах — доброякісні. Але деякі ознаки — привід якнайшвидше показатися лікарю.
До лікаря без зволікання, якщо ущільнення:
- росте або стало більшим за 5 см;
- лежить глибоко, під м'язом чи фасцією;
- болить;
- з'явилося знову на місці видаленого.
Не видаляйте «просто так»
Якщо є підозра на саркому, спершу роблять МРТ і біопсію — там, де оперуватимуть. Видалення без обстеження може ускладнити подальше лікування.
01 / ЩО ЦЕЩо таке
Що таке
онкохірургія м’яких тканин.
Онкохірургія м'яких тканин — видалення сарком та інших пухлин м'язів, жирової клітковини й сполучної тканини з відновленням того, що довелося видалити.
Сучасні технології хірургічного лікування пухлин м'яких тканин (насамперед сарком) базуються на принципі максимального збереження функцій органів та кінцівок без компромісів щодо онкологічної радикальності. Завдяки поєднанню хірургії з променевою терапією сьогодні близько 90% пацієнтів із саркомами кінцівок проходять органозберігаючі операції, уникаючи ампутацій.
Звертаються з ущільненням, яке росте, з підтвердженою саркомою, з рецидивом після попередньої операції або з дефектом тканин після видалення пухлини.
Лікування сарком планують разом з онкологом і променевим терапевтом. Це загальний опис напряму: показання й метод лікар визначає після обстежень.
02 / З ЧИМ ЗВЕРТАЮТЬСЯКоли потрібен
Коли потрібен
хірург-онколог.
Шість ситуацій, з якими приходять найчастіше.
Пухлина м’яких тканин
Саркома кінцівки
Злоякісна пухлина м'яких тканин руки чи ноги.
Як лікують
Пухлину видаляють єдиним блоком із шаром здорових тканин, зберігаючи кінцівку; за показаннями — променева терапія до чи після операції.
Саркома тулуба чи шиї
Пухлина в м'язах грудної, черевної стінки, спини чи шиї.
Як лікують
Ті самі принципи: широке видалення й одномоментне закриття дефекту клаптями, за потреби — сітками.
Рецидив
Пухлина повернулася на місці попередньої операції.
Як лікують
Після МРТ і біопсії рецидив часто можна знову видалити зі збереженням кінцівки; план складають разом з онкологом.
Пухлина біля судин і нервів
Пухлина проросла в магістральну судину чи нерв.
Як лікують
Уражену артерію, а за потреби й вену, видаляють разом із пухлиною й замінюють протезом або власною веною; нерв, якщо можливо, пластикують.
Дефект після видалення
Після видалення лишилася велика рана чи втрата м'язів.
Як лікують
Якщо рану не можна зашити, її закривають місцевими чи мікрохірургічними клаптями, частіше — в одну операцію з видаленням пухлини.
03 / МЕТОДИЯк видаляють
Як видаляють
і відновлюють.
Основні хірургічні технології та підходи, які визначають сучасну онкохірургію м'яких тканин.
01
Передопераційне зменшення пухлини
Для того, щоб операція стала можливою або менш травматичною, їй може передувати передопераційне лікування — променева чи хіміотерапія, які призначає онколог.
- Ізольована гіпертермічна перфузія кінцівок (ILP)
- Процедура для пацієнтів із великими пухлинами рук чи ніг. Хірурги тимчасово ізолюють судинне русло кінцівки від загального кровообігу за допомогою апарату штучного кровообігу і промивають її підігрітим розчином високих доз препаратів (фактор некрозу пухлин альфа (TNF-α) та мельфалан). Це часто зменшує пухлину, після чого її можна видалити зі збереженням кінцівки.
02
Цифрове планування
За потреби перед втручанням дані МРТ і КТ об'єднують у тривимірну модель.
- 3D-моделювання
- Дані МРТ та КТ об'єднують у тривимірну модель пухлини. Хірург бачить, як новоутворення розташоване щодо магістральних судин, нервових стовбурів та кісток.
- Доповнена реальність (AR)
- Під час операції на екран або окуляри хірурга проєктується 3D-модель, яка допомагає орієнтуватися в межах резекції.
03
Видалення єдиним блоком (en bloc)
Головний стандарт видалення саркоми — широка анатомічна резекція єдиним блоком. Пухлину видаляють разом із псевдокапсулою та шаром навколишніх здорових тканин.
- Контроль країв резекції (R0)
- Мета хірурга — досягти мікроскопічно чистих країв видаленого блоку, без пухлинних клітин по краю розрізу. Остаточно краї оцінює патоморфолог; за потреби частину країв перевіряють під час операції.
04
Мікрохірургічна та судинна реконструкція
Коли радикальне видалення потребує висічення важливих структур, реконструкцію виконують одномоментно з видаленням пухлини.
- Аутотрансплантація м'язово-шкірних клаптів
- Великі дефекти закривають власними клаптями пацієнта на судинній ніжці або на мікросудинних анастомозах (наприклад, з найширшого м'яза спини чи передньобічної поверхні стегна).
- Протезування магістральних судин
- Якщо саркома проросла у велику артерію чи вену, уражену ділянку видаляють і заміщують синтетичним протезом або власною веною, відновлюючи кровопостачання кінцівки.
- Пластика нервів
- При вимушеному видаленні рухових нервів проводять їх пластику (аутонейропластика), що може частково повернути рухливість кінцівки в майбутньому.
05
Інтраопераційна променева терапія (IORT) та брахітерапія
- IORT
- Під час операції, після видалення саркоми, хірурги та променеві терапевти за допомогою мобільних прискорювачів опромінюють ложе пухлини одноразовою високою дозою.
- Брахітерапія
- У ложе пухлини встановлюють катетери, рану зашивають, а згодом через них подають радіоактивне джерело точно в зону найвищого ризику рецидиву.
04 / ЯК ЦЕ ПРАЦЮЄЩо відбувається
Що відбувається
під час операції.
Золотим позначено тканину, якою відновлюють дефект.
01
Видалення єдиним блоком
Пухлину видаляють не «вилущуючи», а разом із шаром здорових тканин навколо, не розкриваючи її. Патоморфолог перевіряє, чи по краях немає пухлинних клітин.
02
Протезування судини
Якщо пухлина проросла в артерію чи вену, цю ділянку видаляють разом із пухлиною, а кровотік одразу відновлюють синтетичним протезом або власною веною пацієнта.
03
Закриття дефекту клаптем
Якщо рану не можна просто зашити, її закривають клаптем — шкірою з м'язом чи жиром на власних судинах, — часто в ту саму операцію.
Схеми спрощені й не в масштабі.
05 / ЕТАПИЯк іде
Як іде
лікування.
- МРТ і біопсія
Діагноз ставлять за гістологією; біопсію бажано робити там, де оперуватимуть.
- Консиліум
Хірург, онколог і променевий терапевт вирішують, чи потрібне лікування до операції.
- Операція й реконструкція
Видалення єдиним блоком і закриття дефекту, частіше в одну операцію.
- Гістологія й нагляд
Після оцінки країв — за показаннями променева чи хіміотерапія; регулярні МРТ ділянки операції та КТ чи рентген грудної клітки.
06 / ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇЯк проходить
Як проходить
відновлення.
Терміни залежать від обсягу; план складають індивідуально.
Стаціонар
Після великих резекцій і клаптів — кілька днів зі спостереженням.
Загоєння
Після передопераційної променевої терапії ускладнення загоєння трапляються частіше; щоб закрити рану тканинами з добрим кровопостачанням, хірург може використати клапоть.
Реабілітація
Після видалення м'язів і пластики нервів — вправи для відновлення сили й руху.
Нагляд
Регулярні огляди, МРТ ділянки операції та КТ або рентген грудної клітки протягом кількох років.
07 / ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇУскладнення, реабілітація
Ускладнення, реабілітація
і нагляд.
Після видалення саркоми важливі три речі: загоєння рани, повернення функції й регулярний нагляд.
01
Загоєння рани
- Як часто бувають ускладнення
- У метааналізі 21 дослідження сарком кінцівок (5628 пацієнтів) ускладнення рани мали 30,2%, повторна операція знадобилася 13,4%. Ризик вищий при пухлинах ноги, діабеті, курінні, ожирінні й опроміненні.
- Опромінення до чи після операції
- У рандомізованому дослідженні після передопераційного опромінення рана ускладнювалася вдвічі частіше — 35% проти 17%. Щодо впливу на виживання дослідження розходяться. Тому схему обирають з огляду на розмір і розташування пухлини, а план складають онколог, радіотерапевт і хірург разом.
- Навіщо клапоть
- Систематичний огляд пов'язує закриття рани клаптем із меншою кількістю ускладнень, особливо коли після операції заплановано опромінення; його радять проводити в перші 3–6 тижнів після реконструкції. Кінцівку вдавалося зберегти більш ніж у 90% випадків при всіх видах реконструкції, а спільне планування онкохірурга й пластичного хірурга пов'язане з меншою кількістю ускладнень рани.
02
Повернення функції
- Реабілітація з самого початку
- Після лікування можливі обмеження рухів, біль, набряк кінцівки, психологічні труднощі. Реабілітацію радять планувати індивідуально й починати рано — в ідеалі ще до першого етапу лікування.
- Лімфедема
- В одній когорті з 289 пацієнтів лімфедема (стійкий набряк кінцівки) з'явилася у 28,8%, виражена — у 9%; частіше при пухлинах понад 5 см і глибоких.
03
Нагляд після лікування
- Регулярні огляди
- Навіть після оптимального лікування саркома може повернутися, тож потрібне спостереження: щонайменше регулярні огляди й рентген грудної клітки. Частоту й обсяг обстежень підбирають за ризиком рецидиву.
Скільки
коштує.
Вартість залежить від розміру й розташування пухлини, обсягу реконструкції та днів у стаціонарі; хірург називає її після обстежень.
09 / ШЛЯХ ПАЦІЄНТАВід першого
Від першого
звернення.
- Розмова та матеріали
Ви описуєте запит і, якщо вони є, надаєте результати попередніх обстежень та лікування.
- Консультація й оцінка
Лікар з’ясовує клінічну ситуацію, функціональні потреби та можливі обмеження.
- Персональний план
Команда обговорює доцільні наступні кроки, послідовність етапів і питання відновлення.
- Живете не в Києві чи за кордоном?
Пацієнти приїжджають з усієї України й з-за кордону. Надішліть МРТ, гістологію й виписки для попередньої оцінки.
Що варто
обговорити?
Коли з'явилося ущільнення і як змінювалося?
Чи є МРТ, КТ, біопсія, гістологія?
Чи вже оперували чи опромінювали цю ділянку?
Які хронічні хвороби й ліки?
11 / ПИТАННЯ Й ВІДПОВІДІЧасті
Часті
запитання.
Короткі відповіді. Що підходить саме вам, лікар скаже на консультації.
Чи можна зберегти кінцівку при саркомі?
У більшості випадків так: близько 90% пацієнтів із саркомами кінцівок оперують зі збереженням кінцівки. Ампутація потрібна, коли інакше пухлину не видалити повністю.
Чи можна просто вирізати ущільнення?
Не варто без обстеження. Якщо це саркома, «вилущення» без запасу здорових тканин підвищує ризик рецидиву, і тоді потрібна повторна, ширша операція. Спершу — МРТ і біопсія.
Навіщо променева терапія, якщо пухлину видалили?
Щоб знизити ризик повернення пухлини на тому самому місці. Її призначають до або після операції за рішенням консиліуму.
Чи роблять реконструкцію одразу?
Якщо рану не можна просто зашити, її здебільшого закривають клаптем у ту ж операцію, щоб рана загоїлася й можна було вчасно почати подальше лікування.
Як часто потрібні огляди після операції?
Регулярно протягом кількох років: МРТ ділянки операції та КТ або рентген грудної клітки, бо саркоми частіше дають метастази в легені. Графік визначає онколог.
Джерела
15 джерел · NHS, ESMO, дослідженняПоказатиЗгорнути
- Soft tissue sarcomaNHS (Велика Британія)nhs.uk/conditions/soft-tissue-sarcoma ↗
- Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upAnnals of Oncology, 2021doi:10.1016/j.annonc.2021.07.006 ↗
- Role of isolated limb perfusion with recombinant human tumor necrosis factor α and melphalan in locally advanced extremity soft tissue sarcomaCancer, 2016doi:10.1002/cncr.29991 ↗
- Intraoperative radiation therapy (IORT) for soft tissue sarcoma - ESTRO IORT Task Force/ACROP recommendationsRadiotherapy and Oncology, 2020doi:10.1016/j.radonc.2020.07.019 ↗
- Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trialThe Lancet, 2002doi:10.1016/S0140-6736(02)09292-9 ↗
- Lower Extremity Reconstruction After Soft Tissue Sarcoma ResectionClinics in Plastic Surgery, 2021doi:10.1016/j.cps.2021.01.007 ↗
- Amputation in patients with extremity soft tissue sarcoma: the experience of an East Asian referral centerBMC Cancer, 2024doi:10.1186/s12885-023-11813-2 ↗
- Late Local Recurrence and Metastasis in Soft Tissue Sarcoma of the Extremities and Trunk Wall: Better Outcome After Treatment of Late Events Compared with EarlyAnnals of Surgical Oncology, 2021doi:10.1245/s10434-021-09942-8 ↗
- Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trialThe Lancet, 2002doi:10.1016/S0140-6736(02)09292-9 ↗
- Risk factors for postoperative wound complications after extremity soft tissue sarcoma resection: A systematic review and meta-analysesJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2019doi:10.1016/j.bjps.2019.05.041 ↗
- Therapeutic options and postoperative wound complications after extremity soft tissue sarcoma resection and postoperative external beam radiotherapyInternational Wound Journal, 2018doi:10.1111/iwj.12851 ↗
- Soft tissue reconstruction techniques after musculoskeletal tumor resection: A systematic review of gastrocnemius flap, free flap, local flap, and orthoplastic reconstructionEuropean Journal of Surgical Oncology, 2026doi:10.1016/j.ejso.2026.112077 ↗
- Issues of Survivorship and Rehabilitation in Soft Tissue SarcomaClinical Oncology, 2017doi:10.1016/j.clon.2017.04.001 ↗
- Incidence and Severity of Lymphoedema following Limb Salvage of Extremity Soft Tissue SarcomaSarcoma, 2011doi:10.1155/2011/289673 ↗
- Follow-up of the soft tissue sarcoma patientJournal of Surgical Oncology, 2015doi:10.1002/jso.23814 ↗
Ознаки, з якими варто до лікаря, — за NHS; принципи лікування — за настановами ESMO 2021; решта — дослідження про методи на сторінці.
Ваш випадок
заслуговує на увагу.
Почніть із консультації. Команда допоможе визначити, які питання та матеріали потрібні для оцінки.