Рана не закрывается
После очищения остался открытый участок без кожи, который неделями не уменьшается.
Огнестрельное ранение
СОСТОЯНИЕ / РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ
Дефект мягких тканей.
Дефект мягких тканей — участок, где после ранения, травмы, инфекции или операции не хватает кожи, жира или мышц, и рана сама не закрывается. Его закрывают пересадкой кожи, дермальной матрицей или лоскутом – в зависимости от того, что лежит на дне раны.
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ- Что это
- Участок, где после травмы, инфекции или операции не хватает кожи, жира или мышц.
- От чего зависит метод
- От того, что на дне раны: мышцы и жир — обнажены кость, сухожилия, сосуды.
- Чем закрывают
- Кожей, дермальной матрицей с кожей сверху или лоскутом – собственными тканями с кровоснабжением.
- Кто лечит
- Пластический хирург, а при необходимости травматолог, сосудистый хирург и реабилитолог.
01 / ЧТО ЭТОКогда тканей
Когда тканей
не хватает.
Обычная рана заживает, потому что края сходятся. Когда тканей потеряно многовато, края не сведешь без натяжения, и рана остается открытой неделями. Такой участок называют дефектом мягких тканей.
По обзору реконструктивной хирургии ноги такие дефекты обычно остаются после травм, инфекции или удаления опухолей. Сегодня цель не только закрыть рану: важно и функция, и вид, и то, как человек оценивает результат.
Во время войны многие дефекты оставляют огнестрельные и минно-взрывные ранения: большие раны с потерей тканей и загрязнением, иногда над костью или сосудами. Обращаются и с открытой раной, и после заживления — когда осталось втягивание или стягивающий кожу рубец.
Это общая информация. Что подойдет именно вам, врач скажет после осмотра.
02 / ПРИЗНАКИКак это выглядит
Как это выглядит
дефект.
Дефект – это не диагноз одной причины, а состояние раны или участка. От того, что видно на дне, зависит, чем его будут закрывать.
Обнаженные структуры
На дне раны видны сухожилия, кость, сосуды или металлические конструкции — их не закрыть самой кожей.
Втягивание
Рана зажила, но на месте потерянных жира и мышц осталась впадина, изменился контур.
Рубец стягивает
Тонкий рубец на месте дефекта ограничивает движение суставов.
Посттравматическая контрактураРубец трескается
Тонкий рубец над костью легко травмируется и трескается; не заживающая язва на нем — повод показаться хирургу в ближайшие недели.
Нестабильный рубец03 / ПРИЧИНЫОткуда берется
Откуда берется
дефект.
Причина влияет на то, насколько загрязнена рана и сколько этапов очищения понадобится перед закрытием.
Ранение
В конфликтах в Ираке и Афганистане ранения конечностей составили более 60% всех ранений, в основном от взрывных устройств. Такие раны совмещают огромную утрату тканей и загрязнения.
Огнестрельное ранениеТяжелая инфекция
После некротизирующей инфекции хирурги удаляют пораженные ткани и остаются большие дефекты.
Последствия некротизирующего фасциитаОжоги
Глубокий ожог разрушает все слои кожи; такие раны закрывают пересадкой кожи или дермальными заменителями.
Послеожоговая контрактураПосле операции
Участок кожи отмер или рана разошлась после операции, в частности после удаления опухоли.
Некроз кожи после операции
04 / КОГДА ОБРАЩАТЬСЯ
Когда обращаться?
Давний дефект или вовлечение после заживления — плановая ситуация, в неотложной помощи они обычно не нуждаются. Но открытая рана и рана после операции могут осложниться кровотечением или инфекцией.
103 немедленно, если:
- кровотечение из раны не останавливается, несмотря на прижатие;
- кровь бьет струей, ярко-красная;
- дыхание очень частое;
- спутанность сознания или невнятная речь;
- кожа или губы синие, бледные или пятна.
Не откладывайте визит к врачу:
Немедленно — оперировавшему хирургу, а если не удается — в приемное: после пересадки лоскута он изменил цвет или стал холодным или боль и отек в области операции нарастают. В тот же день: рана набухшая, покрасневшая, болит все сильнее или из нее течет гной; вы в общем-то плохо чувствуете себя или поднялась температура. В ближайшие недели: рана не заживает или мокнет; видны сухожилия или кость; на рубке появилась не заживающая язва. Планово: втягивание, рубец, стягивающий кожу или легко травмирующийся – на консультацию к хирургу.
05 / ДИАГНОСТИКАКак оценивают
Как оценивают
дефект.
- Разговор и документы
Что повлекло за собой дефект, какие операции уже были, есть ли хронические болезни; выписки, описания операций и снимки.
- Осмотр раны
Размер и глубина, что на дне, есть признаки инфекции, качество кожи вокруг, кровообращение и движения.
- Снимки
Рентген или КТ – если под дефектом кость, обломки или металлические конструкции.
- Посев из раны
Если рана инфицирована, из нее принимают материал, чтобы определить бактерии и подобрать антибиотик.
- Донорские участки
Хирург оценивает, откуда можно взять кожу или лоскут и как это отразится на том участке.
06 / ЛЕЧЕНИЕКак закрывают
Как закрывают
дефект.
Метод традиционно подбирают по принципу реконструктивной лестницы – от простого к сложному; современный обзор отмечает, что важно не только закрыть рану, но и функция и вид. Осмотр ранений руки описывает сначала стабилизацию, затем этапную очистку, а затем закрытие по размеру и глубине дефекта.
01
Подготовка раны
Пока рана не чистая.
- Очистка
- Отмершие ткани и грязь удаляют при необходимости несколько раз. Инфицированную рану обычно не закрывают сразу.
- Вакуумная повязка
- Между этапами очищения рану могут держать под вакуумом. В исследовании 69 военных с ранениями сосудов конечностей и большими дефектами после вакуума раны сшили в 75,4%, закрыли пересадкой кожи в 17,4%, лоскутом - в 4,3%.
02
Пересадка кожи
Когда на дне – мышцы или жир.
- Как делают
- Тонкий пласт собственной кожи берут с другого участка и кладут на чистую рану. Расщепленный трансплантат берет часть толщи кожи и закрывает большие площади, полнослойный – всю ее толщу.
- Вакуум сверху
- По метаанализу 16 рандомизированных исследований вакуумная повязка на пересаженной коже давала на 8,3% выше приживления, чем обычная, и меньше повторных операций.
03
Дермальная матрица
Искусственная основа под кожу.
- Как работает
- Матрицу кладут на рану, у нее прорастают сосуды и формируется новая дерма; затем сверху пересаживают тонкую кожу. Это два этапа.
- Что известно
- В систематическом обзоре 24 исследований (202 пациента) синтетической матрицы почти полное (свыше 95%) приживления матрицы имели 84% пациентов; медиана времени до пересадки кожи – 34 дня. Авторы отмечают, что выборки малы.
- Рубец
- По метаанализу при ожогах, с одним типом матрицы рана сначала эпителизировалась медленнее, чем с самой кожей, а с другим через 6 месяцев субъективная оценка качества рубца была лучше.
04
Лоскуты
Когда оголены кость, сухожилия, сосуды.
- Местные и перфорантные
- Ткани рядом с дефектом перемещают на одном сосуде. По метаанализу при дефектах нижней трети голени, потеря лоскута случалась у 2,77% пропеллерных и 3,9% свободных лоскутов - разница незначительная; частичное отмирание — чаще у пропеллерных: 6,88% против 2,70%.
- Опыт Украины
- В украинском исследовании 62 раненых с осколочными дефектами ног (не рандомизированном) лоскута на сосудистой ножке вместе с вакуумом сопровождались меньшей частотой инфекционных осложнений — 18,75% против 30% — и на 7 дней более коротким пребыванием в больнице.
- Свободные лоскуты
- Комплекс тканей из бедра или спины пересаживают, сшивая сосуды под микроскопом. В систематическом осмотре боевых ранений конечностей (501 лоскут) средняя доля прижившихся лоскутов составляла 95,5%.
- Сроки
- По метаанализу 43 исследований при травме ноги свободный лоскут в первые 72 часа давал меньше потерь лоскута и инфекций, чем отложенный; на практике большинство лоскутов делают позже — после очищения раны и лечения более опасных повреждений.
05
После операции
- Наблюдение
- По систематическому осмотру 44031 свободного лоскута, повторная операция из-за нарушения кровотока потребовалась в 5,8%. Среди повторно оперированных в первые сутки удавалось сохранить 93,8% лоскутов, на третьи - только 12,1%; поэтому первые 48 часов за лоскутом следят особенно внимательно.
- Контур
- Вовлеченные участки после заживления можно выравнивать пересадкой собственного жира; эффект оценивают индивидуально.
07 / В ИНСТИТУТЕ ВАЛИХНОВСКОГО
Как мы это
Как мы это
лечим.
Дефекты мягких тканей в Институте хирургии доктора Валихновского лечат по направлению «Хирургия огнестрельных повреждений»; большие дефекты после ожогов и нескольких операций вместе с направлениями «Реконструкция после ожогов» и «Новое тело».
НАПРАВЛЕНИЕ КЛИНИКИ
Хирургия огнестрельных повреждений
Огнестрельные, осколочные и минно-взрывные ранения — от свежей раны до восстановления тканей, формы и функций.
Перейти к направлению
Что мы делаем при этом состоянии
- Хирургическая обработка и вакуумные повязки (NPWT) – рану повторно очищают и готовят к закрытию.
- Пересадка кожи расщепленный или полнослойный трансплантат на рану без обнаженных сухожилий и костей.
- Дермальные матрицы — двухслойная или однослойная искусственная дерма, а после прорастания сосудов тонкий слой собственной кожи.
- Местные лоскуты и Z-пластика - для небольших дефектов и рубцов, стягивающих кожу.
- Перфорантные лоскуты - ткани на одном сосуде, в частности ALT-лоскут бедра, - с сохранением мышц донорского участка.
- Свободные микрохирургические лоскуты — ALT-лоскут, лоскут самой широкой мышцы спины; несколько лоскутов иногда пересаживают в одну операцию.
- Липофилинг - пересадка собственного жира во втянутые участки и рубцы.
Как проходит лечение у нас
- Фото онлайнОтправьте фото дефекта, выписки и снимки — врач предварительно оценит ситуацию.
- КонсультацияОбзор раны, оценка кровообращения, движений и донорских участков.
- ПланНужна ли еще очистка, чем закрывать дефект и сколько примерно этапов.
- ОперацияПересадка кожи, матрица или лоскут; после больших реконструкций – несколько дней в стационаре с наблюдением за кровотоком в клочья.
- Восстановлениеперевязки, уход за донорским участком, реабилитация движений; рубцы корректируют после созревания.
08 / ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫЧастые
Частые
вопросы.
Краткие ответы. Что подходит именно вам врач скажет на консультации.
Почему нельзя просто зашить рану?
Когда тканей не хватает, края не сводятся без натяжения: шов разойдется или нарушит кровообращение. Тогда рану закрывают кожей, матрицей или лоскутом.
Откуда берут кожу для пересадки?
Обычно из участков, которые прячет одежду, — например, из бедра. Тонкий слой снимают так, что донорское место заживает именно; полнослойный берут из мест, которые можно зашить.
Что лучше: пересадка кожи или лоскут?
Это зависит от того, что на дне раны. Кожа приживает на мышцах и жире; если обнаженная кость, сухожилия или сосуды, нужен лоскут или матрица.
Зачем дермальная матрица, если можно сразу пересадить кожу?
Матрица создает более толстый слой под кожей там, где самой кожи мало. Это дополнительный этап и время, так что хирург ставит ее по показаниям.
Сколько операций потребуется?
От одного при небольшом дефекте до нескольких при загрязненной или большой ране: для начала очистки, затем закрытия, позже — коррекция рубцов и контура.
Приживется ли лоскут?
В систематическом осмотре боевых ранений конечностей в среднем прижилось 95,5% свободных лоскутов, то есть риск утраты есть. Поэтому первые дни за лоскутом внимательно следят.
Рана уже зажила, но осталась впадина. Можно ли исправить?
Да, это плановая операция: впадину выравнивают собственным жиром, лоскутом или иссечением рубца. Что подойдет, хирург скажет после осмотра.
Источники
14 источников · метаанализы, систематические обзоры, опыт войны в Украине и NHSПоказатьСвернуть
- Revisiting the reconstructive ladder for soft tissue reconstruction in the lower extremityAnnals of Translational Medicine, 2024doi:10.21037/atm-23-1445 ↗
- Changing paradigms in lower extremity reconstruction in war-related injuriesMilitary Medical Research, 2016doi:10.1186/s40779-016-0080-7 ↗
- Soft Tissue Reconstruction of the Upper Extremity After Ballistic InjuryHand Clinics, 2025doi:10.1016/j.hcl.2025.03.005 ↗
- Negative pressure wound therapy for combat-related extremity vascular injuries: clinical experience from the war in UkraineScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2025doi:10.1186/s13049-025-01502-3 ↗
- Treatment of combat gunshot shrapnel trauma of large defects of the soft tissues of the lower extremities with plastic surgery in combination with vacuum assisted wound closure (VAC)Wiadomości Lekarskie, 2023doi:10.36740/WLek202305205 ↗
- Benefits of negative pressure wound therapy in skin grafts: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trialsJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2025doi:10.1016/j.bjps.2025.01.036 ↗
- Systematic Review and Meta-analysis of Biodegradable Temporizing Matrix Application for Complex Wound ReconstructionJournal of Burn Care & Research, 2025doi:10.1093/jbcr/irae081 ↗
- Outcomes of dermal substitutes in burns and burn scar reconstruction: A systematic review and meta-analysisWound Repair and Regeneration, 2024doi:10.1111/wrr.13226 ↗
- Free versus perforator-pedicled propeller flaps in lower extremity reconstruction: What is the safest coverage? A meta-analysisMicrosurgery, 2018doi:10.1002/micr.30047 ↗
- Free-Tissue Transfer for the Reconstruction of War-Related Extremity Injuries: A Systematic Review of Current PracticeMilitary Medicine, 2016doi:10.7205/MILMED-D-15-00059 ↗
- Meta-analysis of Timing for Microsurgical Free-Flap Reconstruction for Lower Limb Injury: Evaluation of the Godina PrinciplesJournal of Reconstructive Microsurgery, 2018doi:10.1055/s-0037-1621724 ↗
- Free Flap Monitoring, Salvage, and Failure Timing: A Systematic ReviewJournal of Reconstructive Microsurgery, 2021doi:10.1055/s-0040-1722182 ↗
- Cuts and grazesNHS, 2026nhs.uk/conditions/cuts-and-grazes ↗
- SepsisNHS, 2026nhs.uk/conditions/sepsis ↗
Цифры на странице из этих источников.
Рана не закрывается
осталась ли впадина?
Отправьте фото дефекта, выписки и снимки. Врач скажет, чем его можно закрыть и сколько этапов понадобится.