Уплотнение, растущее уплотнения, которое растет.
Узел под кожей или в мышце увеличивается, болит или лежит глубоко.
Как лечат
Сначала МРТ, затем биопсия, толстая игла с гистологией, только после того как диагноз поставлен, планируется операция.
ОНКОЛОГИЯ / РЕКОНСТРУКЦИЯ
Онкохирургия мягких тканей.
Удаляем саркомы и другие опухоли мягких тканей, стремясь сохранить конечность и её функцию, и при необходимости во время той же операции восстанавливаем ткани, сосуды и нервы.
FIG. 11 / КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
ВАЖНО
Заметили уплотнение под кожей?
Большинство уплотнений в мягкой ткани хороши, но некоторые признаки - повод как можно скорее показаться врачу.
К врачу без промедления, если уплотнения:
- растет или становится больше 5 см;
- лежит глубоко, под мышцой или фасцией;
- больно;
- появилось снова на месте удаления.
Не удаляйте «просто так»
Если есть подозрение на саркому, сначала делают МРТ и биопсию — там, где будут оперировать. Удаление без обследования может осложнить дальнейшее лечение.
01 / ЧТО ЭТОЧто такое
Что такое
онкохирургия мягких тканей.
Онкохирургия мягких тканей — удаление сарком и других опухолей мышц, жировой клетчатки и соединительной ткани с восстановлением того, что пришлось удалить.
Современные технологии хирургического лечения опухолей мягких тканей (прежде всего сарком) базируются на принципе максимального сохранения функций органов и конечностей без компромиссов относительно онкологической радикальности. Благодаря сочетанию хирургии с лучевой терапией сегодня около 90% пациентов с саркомой конечности проходят органосберегающие операции, избегая ампутаций.
Обращаются с растущим уплотнением, подтвержденной саркомой, рецидивом после предыдущей операции или дефектом тканей после удаления опухоли.
Лечение сарком планируют вместе с онкологом и лучевой терапевтом. Это общее описание направления: показания и метод врач определяет после обследований.
02 / С ЧМ ЗВЕРТЮТсяКогда нужен
Когда нужен
хирург-онколог.
Шесть ситуаций, с которыми чаще всего приходят.
Опухоль мягкой ткани
Саркома конечности.
Озлобленная опухоль мягкой ткани руки или ноги.
Как лечат
Опухоль удаляют единым блоком со слоем здоровых тканей, сохраняя конечность; по показаниям — лучевая терапия до или после операции.
Саркома туловища или шеи.
Опухоль в мышцах грудной, брюшной стенки, спины или шеи.
Как лечат
Те же принципы: широкое удаление и одномоментное закрытие дефекта клаптями, по необходимости — сетками.
Рецидив
Опухоль вернулась на месте предыдущей операции.
Как лечат
После МРТ и биопсии рецидив часто можно удалить с сохранением конечностей; план состоит из онколого.
Опухоль возле сосудов и нервов.
Пухлина проросла в железный сосуд или нерв.
Как лечат
Поражённую артерию, а при необходимости и вену удаляют вместе с опухолью и заменяются протезом или собственной венкой; нерв, если это возможно, пластикируют.
Дефект после удаления зубного ряда.
После удаления осталась большая рана или потеря мышц.
Как лечат
Если рану нельзя зашить, её закрывают местными или микрохирургическими лоскутами, чаще всего одновременно с удалением опухоли.
03 / МЕТОДЫКак удаляют
Как удаляют
и восстанавливают.
Основные хирургические технологии и подходы, определяющие современную онкохирургию мягких тканей.
01
Предоперационное уменьшение опухоли.
Для того, чтобы операция стала возможной или менее травматической, ей может предшествовать дооперационное лечение — лучевая или химиотерапия, которые назначает онколог.
- Изолированная гипертермическая перфузия конечностей (ILP)
- Процедура для пациентов с крупными опухолями рук или ног. Хирурги временно изолируют сосудистое русло конечности от общего кровообращения при помощи аппарата искусственного кровотока и промывают ее подогретым раствором высоких доз препаратов (фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и мельфалан). Это часто уменьшает опуху, после чего ее можно удалить со сохранением конечность.
02
Цифровое планирование: 100% вероятность зачатия.
При необходимости перед вмешательством данные МРТ и КТ соединяются в трёхмерную модель.
- 3D-моделирование
- Данные МРТ и КТ объединяют в трехмерную модель опухоли. Хирург видит, как новообразование расположено относительно магистральных сосудов, нервных стволов и костей.
- Дополненная реальность (АР)
- Во время операции на экран или очки хирурга проводится 3D-модель, которая помогает ориентироваться в пределах резекции.
03
Удаление единым блоком (en bloc)
Главный стандарт удаления саркомы — широкая анатомическая резекция единым блоком. Опухоль удаляют вместе с псевдокапсулой и слоем окружающих здоровых тканей.
- Контроль края резекции (R0)
- Цель хирурга — достичь микроскопически чистых краев удаленного блока, без опухолевых клеток по краю разреза. Окончательно края оценивает патоморфолог; при необходимости часть краёв проверяют во время операции.
04
Микрохирургическая и сосудистая реконструкция.
Когда радикальное удаление требует высечения важных структур, реконструкцию выполняют одномоментно с удалением опухоли.
- Аутотрансплантация мышечной клапты
- Крупные дефекты закрывают собственными лоскутами пациента на сосудистой ножке или с наложением микрососудистых анастомозов, например лоскутом широчайшей мышцы спины или переднебоковой поверхности бедра.
- Протезирование кровеносных сосудов
- Если саркома проросла в большую артерию или вену, пораженный участок удаляют и заменяются синтетическим протезом или собственной венкой, восстанавливая кровоснабжение конечности.
- Пластика нервов
- При вынужденном удалении двигательных нервов проводят их пластику (аутонейропластика), что может частично вернуть подвижность конечности в будущем.
05
Интраоперационная лучевая терапия (IORT) и брахитерапия
- IORT
- Во время операции, после удаления саркомы, хирурги и лучевой терапевты с помощью мобильных ускорителей облучают ложе опухоли одноразовой высокой дозой.
- Брахитерапия
- В ложе опухоли устанавливают катетеры, рану зашивали, а впоследствии через них подавали радиоактивный источник точно в зону наивысшего риска рецидива.
04 / КАК ЭТО ПРАЦУЕТЧто происходит
Что происходит
во время операции.
Золотом отмечена ткань, которой восстанавливают дефекты.
01
Удаление единым блоком.
Опухоль удаляют не «отлавливая», а вместе со слоем здоровых тканей вокруг, не раскрывая ее. Патоморфолог проверяет, нет ли по краям опухолевые клетки.
02
Протезирование сосуда.
Если опухоль проросла в артерию или вену, этот участок удаляют вместе с опухолью, а кровоток сразу восстанавливают синтетическим протезом или собственной веной пациента.
03
Закрытие дефекта клаптем.
Если рану нельзя просто зашить, её закрывают клаптем — кожей с мышцей или жиром на собственных сосудах, — часто в ту же операцию.
Схемы упрощены и не масштабированы.
05 / ЭТАПЫКак проходит
Как проходит
лечение.
- МРТ и биопсия
Диагноз ставят за гистологию; биопсия желательно делать там, где оперируют.
- Мультидисциплинарный консилиум
Хирург, онколог и променовый терапевт решают, нужно ли лечение до операции.
- Операция и реконструкция
Удаление единственного блока и закрытия дефекта чаще всего в одну операцию.
- Гистология и надзор
После оценки краев — по показаниям лучевой или химиотерапии; регулярные МРТ участков операции и КТ или рентген грудной клетки.
06 / ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИКак проходит
Как проходит
восстановление.
Термины зависят от объема; план состоит индивидуально.
Стационар
После больших резекций и клапт — всего несколько дней наблюдения.
Заживление
После предоперационной лучевой терапии осложнения заживления случаются чаще; чтобы закрыть рану тканями с хорошим кровоснабжением, хирург может использовать клапот.
Реабилитация
После удаления мышц и пластика нервов — упражнения для восстановления сил и движения.
Наблюдение
Регулярные осмотры, МРТ и КТ или рентген грудной клетки в течение нескольких лет.
07 / ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИОсложнения, реабилитация
Осложнения, реабилитация
и надзор.
После удаления саркомы важны три вещи: заживление раны, возвращение функции и регулярное наблюдение.
01
Заживление раны.
- Как часто бывают осложнения
- В метаанализе 21 исследования саркомы конечностей (5628 пациентов) осложнения раны имели 30,2%, повторная операция потребовалась 13,4%. Риск выше при опухолях ноги, диабете, курении, ожирении и облучении.
- Облучение до или после операции
- В рандомизированном исследовании после предоперационного облучения рана осложнялась в два раза чаще — 35% против 17%. Что касается влияния на выживание, то испытания расходятся. Поэтому схему выбирают с учетом размера и местоположения опухоли, а план составляют онколог, радиотерапевт и хирург совместно.
- Зачем клапоть
- Систематический осмотр связывает закрытие раны клаптем с меньшим количеством осложнений, особенно когда после операции запланировано облучение; его советуют проводить в первые 3–6 недель после реконструкции. Конечность удавалось сохранить более чем в 90% случаев при всех видах реконструкции, а совместное планирование онкохирурга и пластического хирурга связано с меньше числом осложений раny.
02
Восстановление функции: восстановительная терапия
- Реабилитация с самого начала
- После лечения возможны ограничения движений, боль, отек конечности, психологические трудности. Реабилитацию советуют планировать индивидуально и начинать рано — в идеале еще до первого этапа лещения.
- Лимфедема
- В одной когорте из 289 пациентов лимфедема (стойкий отек конечности) появилась у 10,5% и выраженная — у более чем 30%, чаще при опухолях свыше 5 см и глубоких.
03
Послелечебный контроль
- Регулярные осмотры
- Даже после оптимального лечения саркома может вернуться, поэтому необходимо наблюдение: по крайней мере регулярные осмотры и рентген грудной клетки. Частоту и объем обследований подбирают по риску рецидива.
Сколько
стоит.
Стоимость зависит от размера и расположения опухоли, объема реконструкции и дней в стационаре; хирург называет ее после обследований.
09 / ШЛЯХ ПАЦИЕНТАС первого
С первого
обращения.
- Разговоры и материалы
Вы описываете запрос и, если они есть, надаёте результаты предыдущих обследования и лечения.
- Консультация и оценка
Врач оценивает клиническую ситуацию, функциональные потребности и возможные ограничения.
- Реорганизация
В ней обсуждаются следующие шаги, последовательность этапов и вопросы восстановления.
- Живете не в Киеве или за границей?
Пациенты приезжают со всей Украины и из-за границы.
Что стоит
обсудить?
Когда началось уплотнение и как менялось?
Это МРТ, КТ, биопсия, гистология?
Были ли уже оперированы или облучены эти участки?
Какие хронические заболевания и лекарства?
11 / ПИТАНИЕ И ОТВЕТЫЧасто задаваемые
Часто задаваемые
вопросы.
Краткие ответы: что подходит именно вам, врач скажет на консультации.
Можно ли сохранить конечность при саркоме?
В большинстве случаев так: около 90% пациентов с саркомами конечностей оперируют со сохранением конечности. Ампутация нужна, когда иначе опухоль не удалить полностью.
Можно ли просто вырезать уплотнение?
Не стоит без обследования. Если это саркома, «вылучение» без запаса здоровых тканей повышает риск рецидива, и тогда нужна повторная, более широкая операция. Сначала — МРТ и биопсия.
Если опухоль была удалена, зачем лучевая терапия?
Чтобы уменьшить риск рецидива опухоли на том же месте, его назначают до или после операции по решению конституции.
Делают ли реконструкцию сразу?
Если рану нельзя просто зашить, ее в большинстве случаев закрывают клаптем у той же операции, чтобы рана зажила и можно было вовремя начать дальнейшее лечение.
Как часто требуется обследование после операции?
Регулярно в течение нескольких лет: МРТ участка операции и КТ или рентген грудной клетки, так как саркомы чаще дают метастазы в легкие. График определяет онколог.
Источники
15 источников · NHS, ESMO, исследованияПоказатьСвернуть в заголовок
- Soft tissue sarcomaNHS (В Великобритании)nhs.uk/conditions/soft-tissue-sarcoma ↗
- Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upAnnals of Oncology, 2021doi:10.1016/j.annonc.2021.07.006 ↗
- Role of isolated limb perfusion with recombinant human tumor necrosis factor α and melphalan in locally advanced extremity soft tissue sarcomaCancer, 2016doi:10.1002/cncr.29991 ↗
- Intraoperative radiation therapy (IORT) for soft tissue sarcoma - ESTRO IORT Task Force/ACROP recommendationsRadiotherapy and Oncology, 2020doi:10.1016/j.radonc.2020.07.019 ↗
- Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trialThe Lancet, 2002doi:10.1016/S0140-6736(02)09292-9 ↗
- Lower Extremity Reconstruction After Soft Tissue Sarcoma ResectionClinics in Plastic Surgery, 2021doi:10.1016/j.cps.2021.01.007 ↗
- Amputation in patients with extremity soft tissue sarcoma: the experience of an East Asian referral centerBMC Cancer, 2024doi:10.1186/s12885-023-11813-2 ↗
- Late Local Recurrence and Metastasis in Soft Tissue Sarcoma of the Extremities and Trunk Wall: Better Outcome After Treatment of Late Events Compared with EarlyAnnals of Surgical Oncology, 2021doi:10.1245/s10434-021-09942-8 ↗
- Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trialThe Lancet, 2002doi:10.1016/S0140-6736(02)09292-9 ↗
- Risk factors for postoperative wound complications after extremity soft tissue sarcoma resection: A systematic review and meta-analysesJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2019doi:10.1016/j.bjps.2019.05.041 ↗
- Therapeutic options and postoperative wound complications after extremity soft tissue sarcoma resection and postoperative external beam radiotherapyInternational Wound Journal, 2018doi:10.1111/iwj.12851 ↗
- Soft tissue reconstruction techniques after musculoskeletal tumor resection: A systematic review of gastrocnemius flap, free flap, local flap, and orthoplastic reconstructionEuropean Journal of Surgical Oncology, 2026doi:10.1016/j.ejso.2026.112077 ↗
- Issues of Survivorship and Rehabilitation in Soft Tissue SarcomaClinical Oncology, 2017doi:10.1016/j.clon.2017.04.001 ↗
- Incidence and Severity of Lymphoedema following Limb Salvage of Extremity Soft Tissue SarcomaSarcoma, 2011doi:10.1155/2011/289673 ↗
- Follow-up of the soft tissue sarcoma patientJournal of Surgical Oncology, 2015doi:10.1002/jso.23814 ↗
Признаки, с которыми стоит обратиться к врачу — по NHS; принципы лечения — в соответствии с рекомендациями ESMO 2021; остальные — исследование о методах на странице.
Ваш случай
заслуживает внимания.
Начните с консультации. Команда поможет определить, какие обследования и материалы нужны для оценки.