Готовим культю к современному протезу: операции могут уменьшить фантомную боль, дать более чёткие сигналы для управления бионической кистью или закрепить протез на кости. Протез изготавливают партнёры.
Хирургия для бионического протезирования — операции на куксе, нервах и кости, которые уменьшают боль и дают протезу четкие сигналы управления.
Ранее хирурги формировали куксу, пригодную для ношения механической гильзы. Современная ампутационная хирургия все чаще планирует кукса не только под гильзу, но и как источник сигналов для управления протезом — нейромышечный интерфейс.
Обращаются, когда болит кукса или потерянная конечность, протез плохо слушается, гильза натирает или не держится, а также перед запланированной ампутацией.
Клиника выполняет хирургическую часть; сам протез подбирает и изготавливает протезист-партнер. Это общее описание направления: конкретные показания и метод врач определяет после консультации и обследований.
02 / С ЧМ ЗВЕРТЮТся
Когда нужна операция.
Шесть ситуаций, с которыми чаще всего приходят.
01
Фантомная боль.
Болит конечность, которой больше нет: печь, стрельба, судороги.
Как лечат
Если лекарства и реабилитация не помогают, нервы куксы переносят на двигательные ветви мышц (TMR) или обворачивают мышечными трансплантатами (RPNI). У многих пациентов боль уменьшается, хотя не во всех.
Болезненная точка на cookie, боль прикосновения или нажимание гильзой.
Как лечат
Невромы — разрастание конца перерезанного нерва. Их высечают, а нерв переводят на мышцу (TMR или RPNI), чтобы снизить риск того, что неврома образуется вновь.
Протез плохо слушается, не дает полноценного звука.
Бионическая кость путает движения, сигналы мышц cookie не хватает.
Как лечат
TMR превращает участки сохраненных мышц куксы в новые источники сигналов, которые сокращаются, когда человек «думает» о движении кисти; датчики протеза считывают эти сигналы. После операции — тренировка с протезистом.
Один из вариантов — остеоинтеграция: протез крепят к титановому штифту в костке куксы, без гильзы. Метод подходит не всем; решение принимают совместно с протезистом.
Основные хирургические технологии, обеспечивающие интуитивное управление биотехнологическими протезами и удобством пациента.
01
TMR — целевая мышечная реиннервация.
Эта микрохирургическая операция является одним из признанных в мире подходов к подготовке к протезированию рук.
Основные методы
Большие нервы, которые ранее шли к потерянной кисти или предплечью, перенаправляют и подшивают к сохранившимся мышцам куксы (например, грудным мускулам или остаткам бицепса/трицепса).
Как это работает с бионикой
Когда пациент думает о том, чтобы «сжать кулак», импульс из головного мозга идет по нерву и заставляет сокращаться волокна мышцы на куксе. Миоэлектрические сенсоры протеза, приложенные к коже, считывают этот сигнал, и протез выполняет соответствующее движение — изгиба локтя, поворот кисти или хват.
Дополнительные эффекты
Метод TMR у многих пациентов уменьшает боль от невромы (болезненных разрастаний нервной ткани) и фантомной боли.
В рутинной практике метод прежде всего применяют для профилактики и лечения невром; в исследованиях он дает отдельные сигналы для управления протезом.
Основные методы
Конец поврежденного нерва выделяют и плотно обворачивают маленьким свободным клаптем здоровой мышечной ткани (обычно взятым с ноги самого пациента).
Как это работает с бионикой
В исследованиях мышечная муфта давала отдельные сигналы, которыми пациенты управляли движениями пальцев протеза. Нерв прорастает в этот мышечный «футляр».
03
Остеоинтеграция — прямая скелетная фиксация.
Эта технология исключает необходимость классического куксоприймача (гильзы), что часто вызывает натертость, потность и боль.
Основные методы
В костный канал куксы вводят титановый имплантат (его вкручивают или запрессовывают — в зависимости от системы), часть которого выходит сквозь кожу наружу. Через несколько месяцев кость вырастает с поверхностью титана. Бионический протез крепится непосредственно к этому штифту за считанные секунды.
Значение для бионики
Кроме того, возникает эффект остеоспретции (osseoperception): через кость пациент лучше чувствует поверхность и твёрдость грунта под протезом.
Риски
Чаще всего — инфекция в месте выхода штифта сквозь кожу; реже — перелом кости или раскачивание имплантата. Место выходу ежедневно ухаживают.
Контекст
В 2023-2024 годах в Украинском и Киеве он активно развивается.
04
Имплантируемые датчики и нейроинтерфейсы.
Новое поколение технологий отходит от накладных датчиков, поскольку они смещаются во время потливости или активных движений конечности.
IMES (Injectable Myoelectric Sensors)
Хирурги непосредственно в мышцы cookie используют крошечные капсулы-датчики, которые передают сигнал на протез беспроводно.
Манжетные электроды
Закрепляются хирургически вокруг крупных нервов и передают в нерв слабые импульсы от датчиков давления протеза; двигательные команды в таких системах считывают электроды, введенные в мышцы. В исследованиях это дает частичное ощущение прикосновения.
04 / КАК ЭТО ПРАЦУЕТ
Что происходит в куксе.
Золотом отмечено то, что создает хирург.
01
TMR
Нерв, ранее управлявший кистью, подшивают к двигательной ветви сохраненной мышцы куксы. Через несколько месяцев мышца сокращается, когда человек думает о движении кисти, а датчики протеза считывают этот сигнал.
02
RPNI
Конец нерва обворачивают маленьким кусочком мышцы. Нерв прорастает в него, поэтому риск невромы существенно снижается, а мышца может дать отдельный сигнал для протеза.
03
Остеоинтеграция.
Титановый штифт вкручивается в кость куксы; через несколько месяцев кости растут с ним. Конец стифта выходит сквозь кожу, и протез крепят к нему без гильзы.
Схемы упрощены и не масштабированы.
05 / ЭТАПЫ
Как идет путь к протезу.
Оценка протезиста
Обзор cookie, боли и мышечных сигналов, снимки кости; решает, какая операция нужна и нужна ли вообще.
Операция
TMR или RPNI - во время ампутации или позже; остеоинтеграция делается в один или два этапа.
Заживление и тренировка
Нервы прорастают в мышцы месяцами; после остеоинтеграции нагрузки увеличиваются постепенно.
Протез и обучение
Протезист настраивается протезом, он учится им управлять.
06 / ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Как проходит восстановление.
Термины зависят от объема операции; точный план состоит из протезиста.
Первые недели беременности
Заживление раны, перевязки, контроль боли.
Сигналы мышц.
После TMR мышцы начинают отвечать на "думку" о движении через несколько месяцев, когда прорастают нервы.
Остеоинтеграция.
Нагрузка на штифт увеличивает постепенно по программе реабилитации; место выхода через кожу ежедневно присматривают.
Обучение с протезом
Протезист и реабилитолог учат управлять протезом — от простых движений до ежедневных действий.
07 / РЕАБИЛИТАЦИЯ
Обучение с протезом и фантомная боль.
Однако он должен был научиться жить с ним, а также узнать о том, как справляться с фантомной болью.
01
Обучение с протезом
Почему это важно
От протеза отказываются часто: в австрийском опросе людей после травматической ампутации руки от него отказались 44% тех, кто ответил; чаще всего жаловались на неудобство и вес. Авторы считают, что структурированное обучение под конкретного человека и участие пациента в выборе протез, скорее всего, помогают его принять.
Кисти с несколькими хватами
Для миоэлектрических кистей с несколькими хватами описанных программ обучения мало, и ни одна не объясняет, как перенести эти функции в повседневную жизнь (обзор 9 источников). Поэтому обучение строят индивидуально — совместно с протезистом и эрготерапевтом.
Миоэлектрический или тяговый
Систематический обзор 31 публикации не нашел общего преимущества ни одного типа: тяговые протезы более надёжны, проще в обучении и обслуживании, миоэлектрические — более эстетичны и связаны с меньшей фантомной болью.
02
Фантомная боль.
Зеркальная терапия
Метанализ 10 рандомизированных исследований показал уменьшение боли в течение первого месяца; долгосрочного эффекта не подтвердили, возможно, из-за недостатка данных. Обзор лишь плацебо-контролируемых испытаний доказательств эффективности не нашел. Метод перспективен, но окончательно не доказан.
Устойчивое моторное представление
Последовательные упражнения: распознавание левой и правой конечности, воображаемые движения, затем зеркало. В метаанализе хронической боли в целом метод уменьшал боль лучше чем обычную физиотерапию, но данных мало (2 исследования, 63 пациента).
Что советуют специалисты
Группа из 27 экспертов по фантомной боли (2021) поддержала постепенное моторное представление, зеркальную терапию, тренировку различения прикосновений и использование функционального протеза, а когнитивно-поведенческую терапию и виртуальную реальность — на основании клинического опыта, так как научных доказательств не хватает. В то же время по систематическим обзорам рекомендованные методы пока не эффективнее плацебо.
08 / ВАРТОСТЬ
Сколько стоит.
Ценность операции зависит от метода и объема; хирург называет ее после осмотра; однако это делается отдельно от протезиста.
Для военных и ветеранов войны.
Операции для военнослужащих ЗСУ клиника проводит за финансирование благотворительных фондов. Возьмите военный билет и выписки из госпиталя.
09 / ШЛЯХ ПАЦИЕНТА
С первого обращения.
Разговоры и материалы
Вы описываете запрос и, если они есть, надаёте результаты предыдущих обследования и лечения.
Консультация и оценка
Врач оценивает клиническую ситуацию, функциональные потребности и возможные ограничения.
Реорганизация
В ней обсуждаются следующие шаги, последовательность этапов и вопросы восстановления.
Живете не в Киеве или за границей?
Пациенты приезжают со всей Украины и из-за границы.
10 / К КОНСУЛЬТАЦИИ
Что стоит обсудить?
01
Когда и на каком уровне была ампутация?
02
Больна ли кукса или фантомная конечность?
03
Есть ли протез и что с ним не так?
04
Есть ли выписки и снимки cookie?
05
С каким протезистом работает протезист?
06
Чего вы ждете от протеза?
11 / ПИТАНИЕ И ОТВЕТЫ
Часто задаваемые вопросы.
Краткие ответы: что подходит именно вам, врач скажет на консультации.
Делаете ли вы сами?
Нет, Клиника выполняет хирургическую подготовку кукисы, а протезы подбирают и изготовляют протезист-партнер; план складываются вместе.
Помогает ли операция при фантомной боли?
Может помочь: TMR и RPNI у многих пациентов уменьшают фантомную боль и боль в куксе, хотя не у всех и не всегда полностью.
Можно ли сделать TMR после ампутации?
Да, спустя годы после ампутации, можно сделать это во время ампутации — профилактически.
Что такое остеоинтеграция и кому она подходит?
Это крепление протеза к титановому штифту в костной ткани, без гильзы. Подходит не всем: важны качество кости, состояние кожи и готовность ежедневно ухаживать за местом выхода стифта.
Сколько времени длится подготовка к бионическому протезу?
Обычно несколько месяцев: нервы прорастают в мышцы постепенно, а после остеоинтеграции нагрузку увеличивают по программе.
Чувствуете ли вы прикосновение к бионитической руке?
Пока что в клинических исследованиях: имплантированные в нервы электроды дают частичное ощущение касания. В серийных протезах очувствие касание через нерва пока что недоступно.
12 / ИСТОЧНИКИ
Источники
15 источников РКД, осмотры и исследованияПоказатьСвернуть в заголовок
Targeted Muscle Reinnervation Treats Neuroma and Phantom Pain in Major Limb Amputees: A Randomized Clinical TrialAnnals of Surgery, 2019doi:10.1097/SLA.0000000000003088 ↗
Pain and Functional Outcomes following Targeted Muscle Reinnervation: A Systematic ReviewPlastic and Reconstructive Surgery, 2024doi:10.1097/PRS.0000000000010598 ↗
Targeted muscle reinnervation and regenerative peripheral nerve interfaces for pain prophylaxis and treatment: A systematic reviewPM&R, 2023doi:10.1002/pmrj.12972 ↗
Bone-anchored prostheses for transfemoral amputation: a systematic review of outcomes, complications, patient experiences, and cost-effectivenessFrontiers in Rehabilitation Sciences, 2024doi:10.3389/fresc.2024.1336042 ↗
Surgical complications and implant survival of the Osseointegrated Prostheses for the Rehabilitation of Amputees system in patients with combat-related limb loss: a retrospective cohort studyInternational Orthopaedics, 2026doi:10.1007/s00264-026-07054-0 ↗
A review of invasive and non-invasive sensory feedback in upper limb prosthesesExpert Review of Medical Devices, 2017doi:10.1080/17434440.2017.1332989 ↗
Sensory feedback by peripheral nerve stimulation improves task performance in individuals with upper limb loss using a myoelectric prosthesisJournal of Neural Engineering, 2016doi:10.1088/1741-2560/13/1/016001 ↗
Differences in myoelectric and body-powered upper-limb prostheses: Systematic literature reviewJournal of Rehabilitation Research and Development, 2015doi:10.1682/JRRD.2014.08.0192 ↗
Training for users of myoelectric multigrip hand prostheses: a scoping reviewProsthetics and Orthotics International, 2021doi:10.1097/PXR.0000000000000037 ↗
Current rates of prosthetic usage in upper-limb amputees - have innovations had an impact on device acceptance?Disability and Rehabilitation, 2022doi:10.1080/09638288.2020.1866684 ↗
Effectiveness of Mirror Therapy for Phantom Limb Pain: A Systematic Review and Meta-analysisArchives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2022doi:10.1016/j.apmr.2021.07.810 ↗
Effect of mirror therapy in the treatment of phantom limb pain in amputees: A systematic review of randomized placebo-controlled trials does not find any evidence of efficacyEuropean Journal of Pain, 2023doi:10.1002/ejp.2035 ↗
The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysisThe Journal of Pain, 2013doi:10.1016/j.jpain.2012.09.007 ↗
Treatment Recommendations for Phantom Limb Pain in People with Amputations: An Expert Consensus Delphi StudyPM&R, 2021doi:10.1002/pmrj.12556 ↗
Рандомизированное исследование, систематические обзоры и исследовательские работы о методах, описанных на странице, в частности опыт боевых ампутаций.
VALIKHNOVSKI SURGERY PARTNERS
Ваш случай заслуживает внимания.
Начните с консультации. Команда поможет определить, какие обследования и материалы нужны для оценки.
Обсудить случай 
FIG. 08 / КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ