Обнаженная кость
Участок кости во рту, не покрыт не заживающими деснами.
СОСТОЯНИЕ / ЧЕЛЮСТИ, РОТ И ШЕЯ
Остеонекроз челюсти.
Остеонекроз челюсти — участок отмершей кости челюсти, долго не заживающий; часто ее видны во рту как обнаженная кость. Он бывает медикаментозным – после бисфосфонатов или деносумаба – и лучевым, после облучения головы и шеи.
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ- Что это
- Участок кости челюсти отмер и не заживает; часто ее видны во рту.
- Почему
- Лекарство, влияющее на кость (бисфосфонаты, деносумаб), или облучение головы и шеи.
- Насколько часто
- При остеопорозе – 0,001–0,01%; при высоких дозах в лечении рака – 1–15%.
- Как лечат
- Сначала консервативно; если не помогает или распространенное поражение — удаляют мертвую кость.
01 / ЧТО ЭТОЧто такое
Что такое
остеонекроз челюсти.
Остеонекроз – это отмирание участка кости. В челюсти он проявляется обнаженной костью во рту или свищем — отверстием на десне или коже, через которое врач может нащупать кость.
Медикаментозный остеонекроз связан с лекарствами, влияющими на кость: бисфосфонатами (например, золедроновой или алендроновой кислотой), деносумабом, а также препаратами, подавляющими рост сосудов. По указанию MASCC/ISOO/ASCO этот диагноз ставят, когда кость обнажена или нащупывается через свищ дольше 8 недель, а челюсть не облучали и в ней нет метастазов.
Лучевой остеонекроз или остеорадионекроз — осложнение лучевой терапии на участок головы и шеи: облученная кость хуже восстанавливается.
Риск зависит от того, зачем и в какой дозе назначены лекарства. При остеопорозе он очень низок, и польза лекарства для костей обычно преобладает риски. Не прекращайте лекарства самостоятельно — это решает назначивший их врач.
Это общая информация. Что подойдет именно вам, врач скажет после осмотра.
02 / ПРИЗНАКИКак проявляется
Как проявляется
остеонекроз.
Если вы принимаете или принимали бисфосфонаты или деносумаб или облучали вам голову и шею, эти изменения во рту следует показать и врачу, и стоматологу.
Рана после удаления зуба
Лунка после удаления зуба или рана после операции на челюсти долго не заживает.
Качающийся зуб
Зуб начал шататься без вразумительной причины.
Боль, отек, язвы
Боль или отек во рту или челюсти, язвы на слизистой.
Свищ
Отверстие на десне или коже, из которого может выделяться гной.
Остеомиелит челюсти, свища03 / ПРИЧИНЫПочему
Почему
отмирает кость.
Самый высокий риск — у людей, лечащихся от рака высокими дозами лекарств, влияющих на кость. Что еще имеет значение:
Лекарство при раке
Бисфосфонаты или деносумаб в высоких дозах – при метастазах в кости или миеломе. В анализе трех исследований 5723 пациентов с метастазами в кости остеонекроз развился у 1,3% на золедроновой кислоте и у 1,8% на деносумабе; разница не была статистически значимой.
Лекарство при остеопорозе
Риск оценивается в 0,001–0,01% — несколько выше, чем в общей популяции (менее 0,001%).
Удаление зуба
В анализе 5723 пациентов у 61,8% у тех, у кого развился остеонекроз, сообщали об удалении зуба. Риск также повышают операции на челюстях.
Облучение
По метаанализу 6 исследований после современной лучевой терапии рака рта (IMRT) остеорадионекроз развивался у 8% (достоверность данных очень низкая). Его связывали с облучением после операции, дозами более 50 Гр и поражением нижней челюсти.
Злокачественные опухоли челюстейДругие факторы
Глюкокортикоиды, сахарный диабет, плохая гигиена рта, хроническое воспаление, натирающий протез.
04 / КОГДА ОБРАЩАТЬСЯ
Когда обращаться?
Сам остеонекроз обычно не нуждается в неотложной помощи. Но инфекция с пораженной костью может распространиться, и тогда помощь нужна немедленно.
103 немедленно, если:
- тяжело дышать;
- трудно говорить или глотать;
- сильный отек во рту;
- быстро нарастает отек шеи;
- тяжело открыть рот;
- отек или болит глаз, внезапно ухудшилось зрение;
- очень частое дыхание;
- спутанное сознание, нечеткая речь;
- синюшная, бледная или пятнистая кожа;
- очень высокая или очень низкая температура, тело горячее или холодное на ощупь, озноб;
- сыпь, которая не бледнеет, если на нее надавить;
- кровотечение изо рта или раны, которую не удается остановить.
Не откладывайте визит к врачу:
Немедленно — к хирургу, который оперировал, а если не удается — в приемное отделение: после операции на челюсти нарастает боль или отек. В тот же день – к врачу и стоматологу: вы принимаете или принимали бисфосфонаты или деносумаб или получали облучение головы и шеи, и появились зыбкий зуб, язвы, боль или отек во рту или челюсти; отек и покраснение нарастают, течет гной или поднявшаяся температура. Лекарство самостоятельно не прекращайте. Планово: осмотр стоматолога перед началом такого лекарства или облучения, а дальше — каждые 6 месяцев.
05 / ДИАГНОСТИКАКак определяют
Как определяют
стадию.
- Разговор о лекарствах
Какие препараты, как долго и в какой дозе; было ли облучение головы и шеи; когда удаляли зубы.
- Обзор
Обнаженная кость или свищ, состояние десен и зубов. Стадию должен определять врач, имеющий опыт лечения остеонекроза.
- Снимки
Конусно-лучевая КТ показывает состояние кости с меньшим облучением; при необходимости - МРТ, сканирование костей или ПЭТ, хотя часто достаточно обычного рентгена.
- Исключить опухоль
Если человек лечится от рака, важно убедиться, что в челюсти нет метастаза: медикаментозный остеонекроз диагностируется только тогда, когда его нет.
- Согласование с врачами
Стоматолог, хирург и врач, назначивший лекарство (онколог или эндокринолог), вместе решают, что делать с лекарством и когда оперировать.
06 / ЛЕЧЕНИЕКак лечат
Как лечат
остеонекроз.
Лечение зависит от стадии, размера поражения, лекарства и общего здоровья. Руководство MASCC/ISOO/ASCO советует начинать с консервативных мер; Хирургическое удаление мертвой кости применяют, когда поражение распространенное и консервативное лечение не помогает.
01
Консервативное лечение
Первый шаг.
- Полоскания и антибиотики
- Консервативное лечение – полоскание с антибактериальными средствами и антибиотики внутрь. В анализе 5723 пациентов с метастазами в кости более 95% больных с остеонекрозом лечили консервативно; к моменту анализа остеонекроз зажил в 36%.
- Гигиена и протезы
- Плохая гигиена рта и натирающий протез повышают риск остеонекроза, поэтому за ними следят особенно внимательно.
- Перерыв в лекарствах
- В обзоре 33 исследований остановка лекарств, подавляющих разрушение кости, была связана с лучшими результатами лечения. Но делать ли перерыв, решает ли врач, который их назначил: это лекарство защищает от переломов, а после отмены деносумаба кость у большинства людей быстро теряет плотность и у некоторых возникают множественные переломы позвонков.
02
Некректомия
Удаление мертвой кости.
- Что делают
- Хирург удаляет отмершую кость (секвестр) и закрывает рану слизистой. В обзоре 33 исследований хирургическое лечение было связано с лучшими шансами на заживление.
- Результаты
- В метаанализе 9 исследований после операции зажили 62,1% пациентов (144 из 232), после консервативного лечения - 28,8% (38 из 132). Но разница не была статистически значимой, а качество доказательств авторы оценивают как низкое.
- От чего зависит
- По тому же обзору 33 исследований, лучше заживали поражения верхней челюсти и те, где мертвая кость уже отделилась; хуже — поздние стадии и больные раком, особенно миеломой.
- Резекция с восстановлением
- При распространенном поражении удаляют отрезок челюсти и восстанавливают ее свободным лоскутом. По метаанализу 46 исследований (1292 участника), после такой реконструкции при остеорадионекрозе нижней челюсти лоскут полностью не прижился в 3,1%.
03
Остеорадионекроз
После облучения головы и шеи.
- Хирургия
- Руководство ISOO-MASCC-ASCO 2024 зачисляет рекомендации по хирургическому лечению к имеющим сильную доказательную базу.
- Пентоксифиллин и токоферол
- Лекарство, которое назначает врач. В обзоре 7 исследований (211 пациентов) 126 пациентов выздоровели или их состояние значительно улучшилось без других вмешательств; у 15 болезнь прогрессировала.
- Барокамера
- Эта же установка считает гипербарическую оксигенацию в большинстве своем неоправданной: доказательств мало. В двух рандомизированных исследованиях (65 пациентов) после удаления мертвой кости зажили 70% получавших кислород под давлением и 51% без него — разница не достигла статистической значимости.
04
Профилактика
- Перед лекарством при раке
- Полный осмотр стоматолога и лечение зубов до начала лекарства; при лечении избегают плановых операций на зубах и кости челюсти.
- При остеопорозе
- Обзор стоматолога каждые 6 месяцев. Скажите стоматологу, что принимаете это лекарство: при удалении зуба или имплантации имеется очень небольшой риск поражения челюсти.
- Перед облучением
- Здоровые зубы уменьшают потребность в срочном лечении перед облучением. В обзоре 22 исследований удаление зубов перед лучевой терапией могло быть связано с более высоким риском остеорадионекроза, но разница не была статистически значимой, а уверенность доказательств очень низкая. Какие зубы лечить или удалять перед облучением решают стоматолог и онколог.
07 / В ИНСТИТУТЕ ВАЛИХНОВСКОГО
Как мы это
Как мы это
лечим.
Восстановление челюсти, когда из-за остеонекроза приходится удалять ее отрезок, в Институте хирургии доктора Валихновского производят в направлении «Новое лицо». Решение о лекарстве — перерыв или замену бисфосфонатов и деносумаба — принимает назначивший их врач (онколог или эндокринолог); клиника отвечает за хирургическую реконструкцию.
НАПРАВЛЕНИЕ КЛИНИКИ
Новое лицо
Форма, симметрия, мимика и функции лица после травм, ранений, ожогов, удаления опухолей и врожденных изменений.
Перейти к направлению
Что мы делаем при этом состоянии
- КТ и 3D-планирование - зеркальное КТ-моделирование; по 3D-модели печатают хирургические шаблоны и индивидуальные имплантаты.
- Лоскут малоберцовой кости фрагмент кости голени с собственными сосудами воспроизводит нижнюю или верхнюю челюсть.
- Индивидуальные имплантаты — пластины и фрагменты челюсти из титана или PEEK по 3D модели пациента.
- Лучевой лоскут предплечья — тонкий лоскут, которым восстанавливают слизистую оболочку и дно полости рта.
Как проходит лечение у нас
- Документы онлайнОтправьте КТ, перечень лекарств с дозами и датами, выписки об облучении — врач предварительно оценит ситуацию.
- КонсультацияОбзор, оценка снимков; согласование с врачом, назначившим лекарство.
- ПланДостаточно консервативного лечения, нужна ли операция и нужно ли восстанавливать челюсть.
- ЛечениеОбъем определяет план; если приходится удалять отрезок челюсти, его восстанавливают по 3D-плану.
- ВосстановлениеНекоторое время еда только мягкая или жидкая, тщательная гигиена рта, регулярные осмотры.
08 / ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫЧастые
Частые
вопросы.
Краткие ответы. Что подходит именно вам врач скажет на консультации.
Нужно ли бросать бисфосфонаты, чтобы не было остеонекроза?
Самостоятельно – нет. При остеопорозе риск остеонекроза очень низок, а без лекарств возрастает риск переломов. Нужен ли перерыв, решает назначивший их врач.
Можно ли удалять зуб, если я принимаю это лекарство?
Скажите стоматологу о лекарствах заранее: он может предложить другое лечение. При лечении рака высокими дозами плановых операций на зубах и челюсти избегают; или останавливать лекарства перед такой операцией, руководство считает неопределенным.
Может ли остеонекроз зажить без операции?
Да, у части людей. В анализе 5723 пациентов с метастазами в кости более 95% лечили консервативно, и к моменту анализа остеонекроз зажил в 36%.
Когда нужна операция?
Когда поражение распространено и консервативное лечение не помогает. По метаанализу, после операции результаты несколько лучше, особенно на поздних стадиях, но качество доказательств низкое.
Чем лучевой остеонекроз отличается от медикаментозного?
Причиной: лучевой возникает в облучаемой кости, медикаментозный — из-за лекарств, влияющих на кость. В обоих случаях может потребоваться удаление мертвой кости; при лучевом также применяют пентоксифиллин и токоферол.
Помогает ли барокамера?
Доказательств мало. Руководство 2024 считает гипербарическую оксигенацию при остеорадионекрозе в основном неоправданной.
Как снизить риск?
Осмотр стоматолога до начала лекарства или облучения, тщательная гигиена рта и осмотры каждые 6 месяцев. О каких-либо проблемах с зубами или деснами сразу говорите врачу и стоматологу.
Источники
19 источников · установки, консенсусы, систематические обзоры и NHSПоказатьСвернуть
- American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 UpdateJournal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2022doi:10.1016/j.joms.2022.02.008 ↗
- Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice GuidelineJournal of Clinical Oncology, 2019doi:10.1200/JCO.19.01186 ↗
- Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensusJournal of Bone and Mineral Research, 2015doi:10.1002/jbmr.2405 ↗
- Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastasesAnnals of Oncology, 2012doi:10.1093/annonc/mdr435 ↗
- Surgical vs conservative treatment of medication-related osteonecrosis of the jaw: A complex systematic review and meta-analysisOral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2021doi:10.1016/j.oooo.2021.09.009 ↗
- Prognostic indicators in medication-related osteonecrosis of the jaw: A systematic review and meta-analysisOsteoporosis International, 2025doi:10.1007/s00198-025-07464-7 ↗
- Italian position paper (SIPMO-SICMF) on medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)Oral Diseases, 2024doi:10.1111/odi.14887 ↗
- Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTSJournal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020doi:10.1210/clinem/dgaa756 ↗
- Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO GuidelineJournal of Clinical Oncology, 2024doi:10.1200/JCO.23.02750 ↗
- The incidence of osteoradionecrosis of the jaws in oral cavity cancer patients treated with intensity-modulated radiotherapy: a systematic review and meta-analysisOral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2024doi:10.1016/j.oooo.2024.04.008 ↗
- Effect of preradiation dental intervention on incidence of osteoradionecrosis in patients with head and neck cancer: A systematic review and meta-analysisJournal of the American Dental Association, 2022doi:10.1016/j.adaj.2022.06.003 ↗
- Management of osteoradionecrosis of the jaws with pentoxifylline-tocopherol: a systematic review of the literature and meta-analysisInternational Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2019doi:10.1016/j.ijom.2018.08.007 ↗
- Hyperbaric oxygen treatment of mandibular osteoradionecrosis: Combined data from the two randomized clinical trials DAHANCA-21 and NWHHT2009-1Radiotherapy and Oncology, 2022doi:10.1016/j.radonc.2021.11.021 ↗
- Prevalence of free flap failure in mandibular osteoradionecrosis reconstruction: a systematic review and meta-analysisScientific Reports, 2024doi:10.1038/s41598-024-61862-1 ↗
- Side effects of alendronic acidNHS, 2025nhs.uk/medicines/alendronic-acid/side-effects-of-alendronic-acid ↗
- Common questions about alendronic acidNHS, 2025nhs.uk/medicines/alendronic-acid/common-questions-about-alendronic-acid ↗
- Dental abscessNHS, 2026nhs.uk/conditions/dental-abscess ↗
- SepsisNHS, 2026nhs.uk/conditions/sepsis ↗
- Cuts and grazesNHS, 2026nhs.uk/conditions/cuts-and-grazes ↗
Цифры на странице из этих источников.
Кость во рту
не заживает?
Отправьте КТ и перечень лекарств, которые вы принимаете. Врач скажет, нужна ли операция и как восстановить челюсть.