Рука не поднимается
Рубец в подмышке не дает поднять руку вверх или отвести ее в сторону.
СОСТОЯНИЕ / КОЖА И РУБЦЫ
Послеожоговая контрактура.
Послеожоговая контрактура — состояние, когда рубец после ожога стягивает кожу и не дает полностью поднять руку, разогнуть локоть, пальцы или колено. Рубцовый тяж рассекают или высекают, недостаток кожи закрывают, а после операции требуются шины и занятия с реабилитологом.
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ- Что это
- Рубец после ожога стягивает кожу над суставом и ограничивает движения.
- Как часто
- По обзору 327 публикаций, контрактура бывает примерно у трети людей, переживших ожог.
- Где бывает
- Чаще описывают верхнюю конечность и шею; у детей – плечо и локоть.
- Как лечат
- Рассекают или иссекают рубцовый тяж и закрывают недостаток кожи; затем шины и реабилитация.
01 / ЧТО ЭТОЧто такое
Что такое
послеожоговая контрактура.
После глубокого ожога рана заживает рубцом. Рубец со временем сокращается и становится менее эластичным, чем обычная кожа. Если он лежит над суставом — в подмышке, на сгибе локтя, на запястье, пальцах, под коленом или на стопе, — то стягивает кожу и не дает полностью разогнуть сустав или поднять руку. Это и есть контрактура.
По определению NHS, контрактурный рубец ощущается тугим, двигаться в этом участке тяжело или больно, и обычно он бывает после ожога. По систематическому осмотру ограничение движений в суставе может мешать повседневным делам — например, одеваться или мыться.
Эта страница — о контрактурах туловища и конечностях: подмышках, локтях, запястьях, кистях, коленях, стопах. О взыскании на лице и шее — отдельная страница «Послеожоговые рубцовые контрактуры лица и шеи». Если движения ограничены после травмы без ожога — смотрите посттравматическая контрактура.
Это общая информация. Что подойдет именно вам, врач скажет после осмотра.
02 / ПРИЗНАКИКак проявляется
Как проявляется
контрактура.
Контрактура может быть узким тяжестью или широким жестким участком рубца. От этого зависит, как его лечат.
Локоть или колено не разгибаются
Рубец на сгибе держит сустав изогнутым, и разогнуть его до конца не удается.
Пальцы и кисть
Пальцы не разгибаются или не разводятся, трудно взять предмет или раскрыть ладонь.
Посттравматическая контрактураТяжесть под кожей
При движении рубец натягивается, как струна, белеет и тянет.
Зуд и боль
По NHS, рубец может чесаться, болеть или наносить дискомфорт.
Гипертрофический рубецУтро на рубке
Рубец над суставом трескается, мокнет или на нем появляются не заживающие ранки — такой участок нужно показать врачу.
Нестабильный рубец03 / ПРИЧИНЫПочему возникает
Почему возникает
контрактура.
Контрактура – следствие чрезмерного рубцевания и постоянного сокращения рубца.
Глубина и площадь ожога
По систематическому осмотру контрактуры чаще бывают после тяжелых ожогов и ожогов пламенем.
Место ожога
По тому же осмотру чаще поражаются шея и верхняя конечность, а также контрактуры чаще бывают у детей и женщин.
Дети
В исследовании 1031 ребенка с большим ожогом в 23% к моменту выписки была хотя бы одна контрактура. Чаще всего – плечо (27,9%) и локоть (17,6%). Авторы отмечают, что с ростом ребенка контрактур может становиться больше.
Как часто после выписки
По систематическому осмотру, к моменту выписки контрактура была у 38–54% пациентов, а со временем после опеки — у меньшей доли. Данные исследований очень разнятся.
04 / КОГДА ОБРАЩАТЬСЯ
Когда обращаться срочно?
Древняя контрактура — плановая ситуация: в неотложной помощи она обычно не нуждается. Свежий ожог сразу охлаждайте прохладной проточной водой 20 минут. 103 нужна, если ожог только что произошел и он серьезный, или если появились признаки тяжелой инфекции.
103 немедленно, если:
- ожог только что произошел, и он очень велик или глубок;
- свежий ожог на лице, половых органах или ягодицах;
- ожог кислотой, другим химическим веществом или электричеством;
- дыхание очень частое или дышать тяжело;
- внезапная спутанность, невнятная речь, человек говорит нелогично;
- кожа или губы синие, бледные или пятнистыe;
- сыпь, которая не бледнеет, если на нее надавить;
- человек не реагирует или потерял сознание.
Другие уровни срочности:
Немедленно — к хирургу, который оперировал, а если не удается — в приемное отделение: после операции боль или отек в области операции быстро нарастают; пересаженный лоскут изменил цвет (побледнел, посинел или потемнел) или стал холодным. В тот же день: свежий небольшой ожог, если вы не знаете, как его лечить, или если он у ребенка до 5 лет, обратитесь за советом к врачу; рубец или рана после операции покраснели, болят, горячие на ощупь или из них течет гной — к врачу в тот же день. В ближайшие недели: ранка или участок на старом рубке болит, чешется, кровит или покрывается корочкой более 4 недель или растет и меняет цвет — покажитесь врачу. Планово: рубец стягивает кожу и ограничивает движения, болит или мешает жить – на консультацию к пластическому хирургу.
05 / ДИАГНОСТИКАКак оценивают
Как оценивают
контрактуру.
- Разговор
Когда произошел ожог, как его лечили, какие операции уже были, что больше всего мешает: движение, боль, зуд или вид.
- Обзор рубца
Хирург оценивает, это узкий тяж, или широкая жесткая область, которой является кожа вокруг и откуда можно взять ткани.
- Объем движений
Измеряют, как сустав сгибается и разгибается, и как это мешает обыденным делам.
- Документы и фото
Выписки из ожогового отделения, фото рубцов в движении; для кисти – оценка захвата и мелких движений.
- Смежные специалисты
Реабилитолог оценивает движения и силу; контрактуры кисти и стопы вместе с направлением «Восстановление кисти и стопы».
06 / ЛЕЧЕНИЕКак лечат
Как лечат
контрактуру.
Цель лечения – вернуть движение и функцию, а уже потом улучшить вид. Единого мнения, когда какой метод выбирать, нет: по систематическому обзору, исследований мало и они невысокого качества, поэтому подход подбирают индивидуально.
01
Освобождение сустава
Что делают с самим рубцом.
- Z-пластика
- Узкий линейный тяж рассекают и перераспределяют кожу местными лоскутами. По обзору исследований, так лечат небольшие линейные контрактуры; широкие диффузные — более сложные и требующие иного подхода, например местных тканей.
- Пересадка кожи
- После рассечения рубца остается дефект, и его закрывают трансплантатом – желательно полнослойным. Кожу берут из другого участка тела.
- Местные и перфорантные лоскуты
- Лоскут – кожа с подкожной клетчаткой и собственным кровоснабжением. В рандомизированном исследовании (16 лоскутов и 14 полнослойных трансплантатов) через 12 месяцев площадь лоскутов в среднем составляла 142% от начальной, а трансплантатов – 92%. Авторы советуют отдавать предпочтение таким лоскутам, когда это возможно; исследование небольшое.
- Свободные лоскуты
- Ткани пересаживают из другого участка, сшивая сосуды под микроскопом. Из-за сложности и рисков их часто рассматривают как крайний вариант. По метаанализу 1026 свободных лоскутов у 928 пациентов, полная потеря лоскута – 3,8%, частичная – 5,95%, повторная контрактура – 0,62%.
- Дермальные матрицы
- Искусственная дерма под тонким кожным трансплантатом. В рандомизированном исследовании 39 пациентов три разных матрицы не уменьшили позднего сокращения трансплантата, поэтому авторы советуют взвешенно выбирать их для этой цели.
02
Повторная контрактура
- Почему возвращается
- В исследовании 30 контрактур подмышки у 27 взрослых повторная контрактура была у 30%. После Z-пластики — в 16,7%, после одной только пересадки кожи — в 60%; группы были малы, поэтому это ориентир, а не правило.
- Что с этим делают
- В том же исследовании 7 из 9 повторных контрактур (77,8%) оперировали еще раз.
03
Шины и движение
- Шины и ортезы
- Практическая установка для взрослых после ожога советует рассматривать шины, чтобы увеличить объем движений или уменьшить контрактуру. Убедительных доказательств, что шины предотвращают контрактуру, по обзору исследований нет.
- Лечебная физкультура
- Занятия с реабилитологом после операции – часть плана лечения; программу подбирают под сустав и операцию.
04
Сам рубец
- Лазер
- Международная группа из 26 дерматологов и пластических хирургов из 13 стран назвала лазер методом первой линии для травматических рубцов и контрактур. По метаанализу, фракционный CO2-лазер статистически значимо улучшал ожоговые рубцы, сообщений о побочных эффектах было очень мало.
- Собственный жир
- Липофиллинг – пересадка собственного жира – по метаанализу 9 рандомизированных исследований уменьшал рубцы, особенно вместе с другими методами; авторы предостерегают, что для жестких выводов нужны большие исследования.
07 / В ИНСТИТУТЕ ВАЛИХНОВСКОГО
Как мы это
Как мы это
лечим.
Послеожоговые контрактуры в Институте хирургии доктора Валихновского лечат в направлении «Реконструкция после ожогов»: сначала возвращают движение и функцию, затем работают над видом. Контрактуры кисти и стопы возобновляются вместе с направлением «Восстановление кисти и стопы». Свежий ожог лечат в травмпункте или ожоговом отделении.
НАПРАВЛЕНИЕ КЛИНИКИ
Реконструкция после ожогов
Рубцы, контрактуры и потерянные ткани после ожогов – сначала движение и функция, потом вид.
Перейти к направлению
Что мы делаем при этом состоянии
- Рассечение и иссечение тяжа — рубцовый тяж рассекают или иссекают, чтобы освободить сустав.
- Z-пластика и местные лоскуты - для рубцовых тяжей через сустав: подмышка, локоть, пальцы, колено.
- Пересадка кожи расщепленный или полнослойный трансплантат, когда кожи не хватает.
- Перфорантные и свободные лоскуты, дермальные матрицы - для больших дефектов и глубоких структур; дермальные матрицы - по показаниям: в рандомизированном исследовании они не уменьшали позднего стягивания трансплантата.
- После операции - шины, компрессионная одежда, лечебная физкультура; лазер и липофиллинг для самого рубца.
Как проходит лечение у нас
- Фото онлайнОтправьте фото рубца в движении – рука вверх, сустав разогнут – и выписки: врач предварительно оценит ситуацию.
- КонсультацияОсмотр рубцов, измерение движений, разговор о том, что мешает больше всего.
- ПланЧто увольнять первым, каким методом закрыть недостаток кожи, сколько примерно этапов.
- ОперацияОсвобождение сустава и закрытие дефекта; несколько контрактур иногда оперируют этапами.
- ВосстановлениеШина, перевязки, компрессионная одежда и занятия с реабилитологом, чтобы контрактура не вернулась.
08 / ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫЧастые
Частые
вопросы.
Краткие ответы. Что подходит именно вам врач скажет на консультации.
Через какое время после опеки можно оперировать контрактуру?
Рубец меняется постепенно: по NHS, большинство рубцов бледнеет со временем, и это может занять до 2 лет и больше. Если контрактура мешает двигаться, операцию иногда делают раньше. Сроки хирург определяет после осмотра.
Опеку много лет. Не поздно ли?
Обычно нет. В метаанализе свободных лоскутов реконструкцию производили в среднем через 94,7 месяца (почти 8 лет) после ожога. Древнюю контрактуру можно оперировать, если разрешает общее состояние.
Может ли контрактура вернуться после сделки?
Может быть. В исследовании контрактур подмышки повторная контрактура была у 30%. Шины и лечебная физкультура после операции – часть лечения.
Можно ли обойтись без операции?
По метаанализу, фракционный CO2-лазер статистически значимо улучшал ожоговые рубцы, а шины, по указанию, рассматривают, чтобы увеличить движения. Если же кожи не хватает, чтобы сустав разогнулся, ее недостаток закрывают хирургически – лоскутом или трансплантатом.
Откуда берут кожу для пересадки?
Из тела самого пациента – например, из бедра, ягодицы или живота. Донорское место заживает, но тоже оставляет след.
Лечат ли контрактуры у детей?
Да. В исследовании 1031 ребенка с большим ожогом в 23% к моменту выписки была хотя бы одна контрактура. Авторы отмечают, что с ростом ребенка контрактур может становиться больше, так что рубцы регулярно осматривают. Если рубец мешает росту, оперируют раньше, не дожидаясь, пока он созреет.
На старом рубке появилась не заживающая ранка. Это небезопасно?
Такой участок нужно показать врачу. По систематическому осмотру 1016 пациентов рак в хронических ранах и рубцах бывает редко; среди людей с таким раком у 68% он развился на месте ожога. Если утро не заживает более 4 недель – не откладывайте осмотр.
Источники
20 источников · рекомендации, консенсусы, систематические обзоры, рандомизированные исследования и NHSПоказатьСвернуть
- Prevention and Treatment of Burn Scar Contracture: A Practical ReviewPlastic and Reconstructive Surgery – Global Open, 2024doi:10.1097/GOX.0000000000005333 ↗
- Prevalence of scar contractures after burn: A systematic reviewBurns, 2017doi:10.1016/j.burns.2016.08.002 ↗
- A systematic review on burn scar contracture treatment: searching for evidenceJournal of Burn Care & Research, 2015doi:10.1097/BCR.0000000000000106 ↗
- Perforator-based flaps for the treatment of burn scar contractures: a reviewBurns & Trauma, 2017doi:10.1186/s41038-017-0071-2 ↗
- Perforator-Based Interposition Flaps Perform Better Than Full-Thickness Grafts for the Release of Burn Scar Contractures: A Multicenter Randomized Controlled TrialPlastic and Reconstructive Surgery, 2017doi:10.1097/PRS.0000000000002993 ↗
- Free Flap Failure and Contracture Recurrence in Delayed Burn Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysisPlastic and Reconstructive Surgery – Global Open, 2024doi:10.1097/GOX.0000000000006026 ↗
- Evaluation of contraction of the split-thickness skin graft using three dermal matrices in the treatment of burn contractures: A randomised clinical trialWound Repair and Regeneration, 2022doi:10.1111/wrr.13002 ↗
- Pediatric Contractures in Burn Injury: A Burn Model System National Database StudyJournal of Burn Care & Research, 2017doi:10.1097/BCR.0000000000000341 ↗
- Scar Contracture Recurrence After Axillary Burn Reconstruction in Adults: A Single Institution’s 14-Year ExperienceJournal of Burn Care & Research, 2026doi:10.1093/jbcr/iraf176 ↗
- Systematic Review and Expert Consensus on the Use of Orthoses (Splints and Casts) with Adults and Children after Burn Injury to Determine Practice GuidelinesJournal of Burn Care & Research, 2020doi:10.1093/jbcr/irz150 ↗
- A review on static splinting therapy to prevent burn scar contracture: do clinical and experimental data warrant its clinical application?Burns, 2012doi:10.1016/j.burns.2011.06.003 ↗
- Laser Treatment of Traumatic Scars and Contractures: 2020 International Consensus RecommendationsLasers in Surgery and Medicine, 2020doi:10.1002/lsm.23201 ↗
- Fractional CO2 laser treatment for burn scar improvement: A systematic review and meta-analysisBurns, 2021doi:10.1016/j.burns.2020.10.026 ↗
- Effectiveness of fat grafting in scar reduction: A systematic review and meta-analysisJournal of Cosmetic Dermatology, 2022doi:10.1111/jocd.15067 ↗
- Current Trends in Management of Marjolin’s Ulcer: A Systematic ReviewJournal of Burn Care & Research, 2021doi:10.1093/jbcr/iraa128 ↗
- ScarsNHS, 2023nhs.uk/conditions/scars ↗
- Burns and scaldsNHS, 2026nhs.uk/conditions/burns-and-scalds ↗
- SepsisNHS, 2026nhs.uk/conditions/sepsis ↗
- CellulitisNHS, 2024nhs.uk/conditions/cellulitis ↗
- Symptoms of non-melanoma skin cancerNHS, 2026nhs.uk/conditions/non-melanoma-skin-cancer/symptoms ↗
Цифры на странице из этих источников.
Рубец не дает
двигаться?
Отправьте фото рубца в движении и выписки. Врач скажет, как уволить сустав и что для этого нужно.