Кожные проблемы
В исследовании 337 культей ног язвы, раздражения, кисты, мозоли и бородавчатое разрастание кожи составили 79,5% всех кожных проблем.
СОСТОЯНИЕ / РУКИ И НОГИ
Проблемная культя.
Проблемная культя — культя после ампутации, которая болит, покрывается по утрам или не дает нормально носить протез. Причины разные: кожа, кость, мягкие ткани или нервы. Сначала ищут решения с протезистом, а когда этого мало, хирург выполняет ревизию культи.
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ- Что это
- Болящая кукса покрывается утром или не дает носить протез.
- Кожа
- В исследовании 124 человек после ампутации ноги кожные проблемы культи имели 36%.
- Кость
- В исследовании 213 культей после травматических и боевых ампутаций излишняя кость в мягких тканях была в 63%, а высекать ее пришлось в 25 культях.
- Как лечат
- Сначала подгонка гильзы и уход за кожей; если не помогает – ревизия культи.
01 / ЧТО ЭТОКогда культя
Когда культя
мешает жить.
После ампутации хирург укорачивает и сглаживает кость так, чтобы ее покрывал достаточный слой мягких тканей и мышц, а мышцы подшивает кости – это укрепляет культю. Именно культя затем держит протез и принимает на себя нагрузку.
Проблемной культю называют, когда она болит, на ней появляются язвочки и натертости, под кожей выпирает кость, остаются лишние ткани или рубцы, а гильза протеза натирает или не держится. Поэтому человек реже носит протез и меньше ходит.
Часть проблем решает протезист - новой или переработанной гильзой. Когда причина в самой культе, нужна ревизия: операция, во время которой исправляют кость, мягкие ткани, рубцы или нервы, чтобы культя снова подходила под протез.
Это общая информация. Что подойдет именно вам, врач скажет после осмотра.
02 / ПРИЗНАКИЧто беспокоит
Что беспокоит
чаще всего.
Проблемы часто сочетаются: костная шпора давит на кожу, а на месте давления появляется рана.
Костная шпора
Излишняя кость в мягких тканях культи (гетеротопическая осификация) может вызвать боль и раны на коже и мешать подогнать протез.
Рубцы и лишние ткани
Трескающиеся и не заживающие рубцы кость под тонкой кожей или лишние мягкие ткани не дают гильзе сесть плотно.
Нестабильный рубецБоль в культе
Причины разные: трение или ранки там, где культя затрагивает протез, повреждение нерва во время операции, неврома — утолщение конца перерезанного нерва.
Невромая культиФантомная боль
Болит концовка, которой уже нет. По обзору исследований, от четверти до половины людей после ампутации могут иметь длительную боль в культе, фантомную боль или фантомные ощущения.
Фантомная больПротез не держится
После ампутации высоко на бедре культя может сгибаться и отводиться в сторону из-за дисбаланса мышц — это мешает подогнать протез.
03 / ПРИЧИНЫПочему культя
Почему культя
становится проблемной.
Причина — в нагрузке от протеза, в самой травме или в том, как зажила культя.
Давление и трение гильзы
Протез плотно прилегает к культе, поэтому возрастает риск натирания, давления и размягчения кожи от пота. Плохо подогнанная гильза усиливает это, особенно при ослабленном иммунитете или проблемах с сосудами.
Тяжелая травма
В том же исследовании 213 культя излишняя кость чаще образовывалась, когда ампутацию делали в зоне травмы, и после взрывных ранений.
Осложнения после ампутации
В базе данных травмоцентров США 41,8% из 2879 пациентов после травматической ампутации ноги потребовалась по меньшей мере одна повторная ампутация; ее предполагали, в частности, раздавливание и компартмент-синдром.
Заживление
Рана культи заживает лучше, когда контролируют отек, сопутствующие болезни и питание; чем быстрее она заживает, тем больше шансов получить и носить протез.
04 / КОГДА ОБРАЩАТЬСЯ
Когда обращаться срочно?
Давние проблемы культи — натертости, мозоли, костная шпора, не держащийся протез — плановая ситуация, в неотложной помощи обычно не нуждаются. Но инфекция культи может перейти в сепсис, а после операции возможен тромбоз.
103 немедленно, если:
- внезапная одышка;
- боль в груди;
- дыхание очень частое;
- спутанность сознания, невнятная речь или человек говорит что-нибудь непонятное;
- кожа или губы синие, бледные или пятнистыe;
- на покрасневшей культе появились фиолетовые пятна;
- на фоне покраснения культи очень высока температура, человека бросает то в жар, то в холод или морозит;
- человек потерял сознание или не реагирует.
Другие уровни срочности:
Немедленно — оперировавшему хирургу, а если не удается — в приемное: после операции на культе боль или отек нарастают вместо ниспадающего. В тот же день: кожа культи теплая, красная и болит, из раны течет жидкость или гной, отек нарастает - свяжитесь с врачом в тот же день; одна нога вдруг болит пульсирующей болью и набухшая — возможный тромбоз вен; появились мысли о самоубийстве — в тот же день обратитесь к врачу или психологу. В ближайшие недели: подавленность, тревога, кошмары, воспоминания о травме – скажите врачу или психологу. Планово: натертости, мозоли, возвращающиеся ранки, выпирающая кость, боль во время ходьбы в протезе, гильза не держится — к протезисту и хирургу.
05 / ДИАГНОСТИКАКак ищут
Как ищут
причину.
- История
Когда и на каком уровне была ампутация, какие операции уже были связаны с протезом и когда болит или натирает.
- Обзор культи
Хирург осматривает кожу, рубцы и мягкие ткани, ищет болезненные точки; желательно вместе с протезистом и с протезом.
- Снимки кости
Рентген показывает конец кости и излишнюю кость в мягких тканях.
- Нервы и боль
Врач выясняет, откуда боль: от трения гильзы, невромы или фантомной.
- Общее состояние
Кровообращение, сопутствующие болезни и питание влияют на заживление, поэтому их учитывают в этом плане.
06 / ЛЕЧЕНИЕКак лечат
Как лечат
проблемную культю.
Лечение зависит от причины. Сначала пробуют подгонку протеза и уход за кожей; операцию рассматривают, когда этого мало или причина в кости, тканях или нервах. Над культей работают вместе хирург, протезист, реабилитолог, а при необходимости – дерматолог и психолог.
01
Без операции
- Гильза
- Переработанная или новая гильза уменьшает давление на болезненные участки. При костной шпоре многим людям хватает смены протеза.
- Уход за кожей
- Мыть культю не менее одного раза в день мягким мылом без запаха, тщательно высушивать, не держать долго в воде: размякшая кожа легче травмируется. Чехли на культю менять каждый день.
- Кожные болезни
- Раздражение, кисты, бородавчатое разрастание и другие кожные проблемы лечит дерматолог, чтобы человек мог дальше носить протез.
- Отек
- Отек культи после операции – обычное явление; компрессионный чехол уменьшает его и помогает сформировать культю.
02
Ревизия культи
Когда причина в самой культе.
- Костная шпора
- Если изменения протеза не помогают, излишнюю кость иссекают. В исследовании 24 пациентов (25 культей), которым высекали шпору, в среднем через 12 месяцев все носили протез; у 23 культя шпора не вернулась, у 2 появилась минимальная, без симптомов; у 6 пациентов были осложнения с раной, требующие повторной операции.
- Рубцы и мягкие ткани
- Нестабильные рубцы иссекают, а кость закрывают полноценными тканями, при необходимости – лоскутом.
- Мышцы
- Подшивка мышц к кости (миодез) делает культю сильнее и сбалансированнее; после ампутации на бедре это облегчает подгонку протеза.
03
Нервы и боль
- Невромая
- Если боль вызывает неврома, ее удаляют. Конец нерва можно подшить к двигательной ветви мышцы (TMR).
- TMR
- В первом рандомизированном исследовании операций при боли после ампутации (28 пациентов) TMR уменьшала фантомную боль, а боль в культе имела тенденцию к уменьшению по сравнению с обычным иссечением невромы.
- Лекарство и поддержка
- Боль в культе и фантомная боль обычно со временем слабеют; могут помочь обезболивающие, лекарства от нервной боли, подгонка протеза, мнимые упражнения и зеркальная терапия.
04
Остеоинтеграция
- Протез без гильзы
- Протез крепят к титановому штифту в кости. По систематическому осмотру 17 исследований клинические результаты по сравнению с дооперационными улучшались, но инфекции были в 32%, а осложнений после операции много.
- Кому подходит
- Не всем: решение принимается вместе с протезистом после оценки кости, кожи и готовности ежедневно ухаживать за местом выхода штифта.
07 / В ИНСТИТУТЕ ВАЛИХНОВСКОГО
Как мы это
Как мы это
лечим.
Проблемную культю в Институте хирургии доктора Валихновского лечат в направлении «Бионические протезы конечностей». Клиника выполняет хирургическую часть; протез подбирает и производит протезист-партнер, план составляют вместе. Кожные болезни лечит дерматолог, психологическую помощь оказывает психолог.
НАПРАВЛЕНИЕ КЛИНИКИ
Бионические протезы конечностей
Подготовка культи к современному протезу: меньше фантомной боли, более четкие сигналы, крепление на кости.
Перейти к направлению
Что мы делаем при этом состоянии
- Реконструкция культи - иссекают рубцы, закрывают кость полноценными тканями, при необходимости - лоскутами.
- Невромая культи — неврому высекают, а нерв переводят на мышцу (TMR или RPNI), чтобы снизить риск, что она образуется снова.
- Фантомная боль — если лекарство и реабилитация не помогают — TMR или RPNI.
- Остеоинтеграция протез крепят к титановому штифту в кости, без гильзы; способ подходит не всем.
- Оценка с протезистом - осмотр культи, боли и мышечных сигналов, снимки кости; решают, нужна ли операция вообще.
Как проходит лечение у нас
- Фото онлайнОтправьте фото культи, снимки и выписки, опишите, что не так с протезом, — врач предварительно оценит ситуацию.
- КонсультацияОбзор культи вместе с протезистом, болезненные точки, рентген; список нужных обследований.
- ПланМожно ли обойтись подгонкой гильзы, нужна ли ревизия культи, операция на нервах или остеоинтеграция.
- ОперацияРевизия культи, при необходимости - вместе с операцией на нервах.
- ВосстановлениеЗаживление, компрессия культи, реабилитация; новая гильза и обучение с протезом – с протезистом.
08 / ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫЧастые
Частые
вопросы.
Краткие ответы. Что подходит именно вам врач скажет на консультации.
Гильза натирает. Это уже повод для операции?
Не обязательно. Сначала протезист перерабатывает гильзу, а вы ухаживаете за кожей. Если ранки возвращаются, кость выпирает или мешают рубцы, хирург оценит, нужна ли ревизия культи.
Что такое костная шпора в культе?
Это лишняя кость в мягких тканях культи – гетеротопическая осификация. В одном исследовании она была в 63% культей после травматических и боевых ампутаций. Многим она не мешает или не хватает смены протеза; когда болит и ранит кожу, ее иссекают.
Культя болит. Как понять почему?
Боль может быть от трения или утра под гильзой, от поврежденного нерва, невромы или быть фантомной. Причину врач выясняет на осмотре с протезом и снимками.
Поможет ли остеоинтеграция, если гильза не держится?
Это один из вариантов: протез крепят к штифту в кости, без гильзы. По обзору исследований, результаты после операции улучшаются, но инфекции и осложнения бывают часто, так что метод подходит не всем.
Как ухаживать за культей?
Мойте культю каждый день мягким мылом без запаха, тщательно высушивайте, не держите долго в воде, ежедневно меняйте чехлы и осматривайте кожу. Регулярно мойте гильзу.
Культя покраснела и горячая. Что делать?
Если кожа теплая, красная и болит, течет жидкость или гной — к врачу в тот же день. Если к этому добавились очень высокая температура, озноб, фиолетовые пятна, частое дыхание или спутанность — звоните по телефону 103.
Ампутация была издавна. Не поздно ли что-нибудь исправлять?
Поздно не всегда: операции на нервах (TMR или RPNI) производят не только во время ампутации, но и позже. Нужна ли ревизия культи, хирург скажет после осмотра вместе с протезистом.
Источники
18 источников · установки, систематические обзоры, когорты, РКИ и NHSПоказатьСвернуть
- Amputation and prosthetics of the lower extremity: The 2020 Dutch evidence-based multidisciplinary guidelineProsthetics and Orthotics International, 2023doi:10.1097/PXR.0000000000000170 ↗
- Skin problems in lower limb amputees: a systematic reviewDisability and Rehabilitation, 2006doi:10.1080/09638280500277032 ↗
- Skin problems of the stump in lower limb amputees: 1. A clinical studyActa Dermato-Venereologica, 2011doi:10.2340/00015555-1040 ↗
- Skin problems of the stump in lower-limb amputees: 2. Influence on functioning in daily lifeActa Dermato-Venereologica, 2011doi:10.2340/00015555-1023 ↗
- Skin problems in an amputee clinicAmerican Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2006doi:10.1097/01.phm.0000214272.01147.5a ↗
- Dermatologic Conditions Following Limb LossPhysical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 2024doi:10.1016/j.pmr.2024.06.002 ↗
- Post Amputation Skin and Wound CarePhysical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 2022doi:10.1016/j.pmr.2022.06.010 ↗
- Heterotopic ossification following traumatic and combat-related amputations. Prevalence, risk factors, and preliminary results of excisionThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 2007doi:10.2106/JBJS.F.00412 ↗
- Heterotopic ossification in the residual limbs of traumatic and combat-related amputeesJournal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006doi:10.5435/00124635-200600001-00042 ↗
- Complications and revision amputation following trauma-related lower limb lossInjury, 2017doi:10.1016/j.injury.2016.11.019 ↗
- Residual limb pain: An evidence-based reviewNeuroRehabilitation, 2020doi:10.3233/NRE-208005 ↗
- Targeted Muscle Reinnervation Treats Neuroma and Phantom Pain in Major Limb Amputees: A Randomized Clinical TrialAnnals of Surgery, 2019doi:10.1097/SLA.0000000000003088 ↗
- Osseointegration for lower and upper-limb amputation a systematic review of clinical outcomes and complicationsJournal of Biological Regulators and Homeostatic Agents, 2020pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33261296 ↗
- The importance of soft tissue stabilization in trans-femoral amputationDer Orthopäde, 2016doi:10.1007/s00132-015-3098-8 ↗
- AmputationNHS, 2023nhs.uk/tests-and-treatments/amputation ↗
- SepsisNHS, 2026nhs.uk/conditions/sepsis ↗
- CellulitisNHS, 2024nhs.uk/conditions/cellulitis ↗
- DVT (deep vein thrombosis)NHS, 2026nhs.uk/conditions/deep-vein-thrombosis-dvt ↗
Цифры на странице из этих источников.
Культя мешает
носить протез?
Отправьте фото культи, снимки и опишите, что не так с протезом. Врач скажет, достаточно ли подгонки гильзы или нужна операция.